LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Ibu “S”
Tgl Lahir : 31 Desember 1960
No. RM : 179441
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Kassie Lasinrang kab. Pinrang
Tanggal Pemeriksaan : 27 Februari 2020

2. Anamnesis
A. Keluhan Utama:
Terdapat bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan
pasien

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian
bawah penglihatan pasien. Pasien merupakan pasien konsulan dari poliklinik
penyakit dalam dengan diagnosis diabetes mellitus. Bayangan hitam ini
diawali dengan muncul titik hitam pada penglihatan pasien. Semakin lama
semakin memberat dan saat ini berbentuk garis – garis. Pasien mengalami
keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata kanannya saat bangun tidur,
kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada mata kirinya. menurut pasien
bayangan hitam bergaris ini muncul perlahan sedikit demi sedikit sehingga
pasien tidak datang berobat sampai bayangan hitam tersebut menjadi semakin
 berat dan pandangan bertambah kabur seperti saat ini. Bayangan hitam yang
dilihat pasien dirasakan terus menerus. Saat awal muncul gejala, pasien juga
mengeluhkan ada rasa gatal dan mata berair. Namun sekarang pasien
menyangkal adanya rasa gatal dan mata berair.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.
Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.
Pasien sudah didiagnosa diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien. Bapak
pasien memiliki riwayat diabetes mellitus

E. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan (-)
Riwayat alergi obat (-)

F. Riwayat Pengobatan
Pasien menyatakan teratur minum obat diabetes berupa pil dari dokter. Pasien
belum pernah berobat untuk penyakit mata yang dideritanya..

3. Pemeriksaan Fisik
− Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6
− Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 130/60 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Frekuensi Napas : 16 kali/menit
 Suhu : 36,1 O C

− Status Lokalis
No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri
1. Visus 1/60 sc 6/40 sc
2. Lapang pandang Menyempit dari Menyempit dari
segala arah, lapang segala arah, lapang
pandang inferior pandang inferior
menyempit hingga menyempit hingga
pertengahan pertengahan
3. Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
4. Palpebra Edema (-) (-)
Superior
Hiperemi (-) (-)
Pseudoptosis (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
5. Palpebra Edema (-) (-)
Inferior
Hiperemi (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
6. Fissura palpebra + 10 mm + 10 mm
7. Konjungtiva Hiperemi (-) (-)
Palpebra
Sikatrik (-) (-)
Superior
8. Konjungtiva Hiperemi (-) (-)
Palpebra
Sikatrik (-) (-)
Inferior
9. Konjungtiva Injeksi (-) (-)
Bulbi Konjungtiva
Injeksi Siliar (-) (-)
Massa (-) (-)
Edema (-) (-)
10. Kornea Bentuk Cembung Cembung
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Sikatrik (-) (-)
Benda Asing (-) (-)
11. Bilik Mata Kedalaman Cukup Cukup
Depan
Hifema (-) (-)
12. Iris Warna Coklat Coklat
Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular
13. Pupil Bentuk Bulat Bulat
Refleks cahaya (+) (+)
langsung
Refleks cahaya (+) (+)
tidak langsung
14. Lensa Kejernihan Jernih Jernih
Iris Shadow (-) (-)
15. TIO Palpasi Kesan normal Kesan normal
Tonometri 12 mmHg 17 mmHg
16. Funduskopi Refleks Fundus (+) Terang (+) Terang
Gambaran fundus Eksudat (+) Eksudat (+)
Perdarahan (+) Perdarahan (+)
Pelebaran vena (+) Pelebaran vena (+)

Diagnosis Banding :
 katarak,
 glaukoma simpleks,
Usulan Pemeriksaan Lanjutan
- Pemeriksaan fotografi fundus digital
 - Pemeriksaan angiografi fluoresein
- Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan suspek glaukoma :
- Uji minum air
- Uji steroid
Diagnosis Kerja:
- Retinopati diabetik OD dan OS

Tatalaksana
- Fotokoagulasi laser

Prognosis
Prognosis untuk penglihatan pasien pada kasus ini adalah dubia ad malam.