PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN*)..................
KECAMATAN.....................

BERITA ACARA RAPAT PLENO

NOMOR : /PP.04.02/BA/KODE DESA/PPS/III/2020

TENTANG PEMILIHAN KETUA

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA/KELURAHAN*).............
DALAM PEMILIHAN GUBENRUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN
TENGAH TAHUN 2020

Pada hari ini ........., tanggal..............., bulan................., tahun Dua Ribu

Tujuh Belas bertempat di Sekretariat Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Desa................. ..........

I. DASAR
1. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 13 Tahun
2017 tentang Perubahan Kedua Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 03 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum,
Komisi Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen Pemilihan Aceh,
dan Komisi Pemilihan Umum/ Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan
Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau walikota dan Wakil
Walikota.
2. Surat Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Gunung Mas
Nomor : ……./PP.04.2-Kpt/6210/KPU-Kab/III/2020, tanggal 22 Maret
2020 tentang Pengangkatan Anggota Panitia Pemungutan Suara Se-
Kecamatan ………………….. Kabupaten Gunung Mas Dalam Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Gunung Mas Tahun 2018.
II. AGENDA RAPAT PLENO
Rapat Pleno Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan…………………..*)
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Tengah Tahun
2020, dihadiri 3 (tiga) orang anggota masing-masing :
1. ..........................
2. ..........................
3. ..........................

Untuk memilih Ketua Panitia Pemungutan Suara

Desa/Kelurahan………………………….*) yang dilaksanakan secara demokratis
dan transparan melalui musyawarah mufakat/voting*)
III. HASIL RAPAT PLENO
Keputusan Rapat Pleno Pemilihan Ketua Panitia Pemungutan Suara
Desa/Kelurahan........................dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Kalimantan Tengah Tahun 2020, memutuskan bahwa :

Nama : ....................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................

Adalah terpilih sebagai KETUA Panitia Pemungutan Suara

Desa/Kelurahan*)............................ dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Kalimantan Tengah Tahun 2020.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PAMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN................................

1. ............................... Anggota .....................................

2. ............................... Anggota .....................................

3. ............................... Anggota .....................................

 DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : .............................
Waktu : .............................
Tempat : Sekretariat PPS Desa/Kelurahan ………….
Agenda : Rapat Pleno Pemilihan Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Desa/Kelurahan ……………………..

NO NAMA JABATAN TTD

1 2 3 4
………………………. Anggota ……………………..
1
2 ………………………. Anggota ……………………..

3 ………………………. Anggota ……………………..