Asimtomatik Simtomatik
Tanpa perdarahan Dengan perdarahan DBD tanpa syok DBD dengan syok
yang tidak biasa Sindroma syok dengue
(SSD)
Penjelasan lebih rinci mengenai infeksi virus dengue dapat dilihat di bawah
Tes tourniquet positif (≥10 petekie / inci persegi), merupakan fenomena perdarahan
yang paling sering dan dapat dijumpai pada awal fase demam. Mudah memar dan pendarahan
di titik pungsi vena sering dijumpai pada banyak kasus. Petekiae halus tersebar di
ekstremitas, aksila, wajah serta palatum lunak dapat dilihat selama fase awal demam. Ruam
petechial konfluen ukuran kecil, bulat dapat terlihat di area kulit yang normal pada fase
pemulihan, seperti juga dalam demam dengue. Ruam makulopapular atau rubelliformi dapat
dijumpai di awal atau di akhir perjalanan penyakit. Epistaksis dan perdarahan gusi tidak
begitu sering dijumpai. Perdarahan gastrointestinal ringan kadang-kadang dapat dijumpai,
namun, hal ini bisa menjadi semakin berat jika pasien sebelumnya menderita ulkus peptikum.
Hematuria jarang terjadi.
Hati biasanya teraba di awal fase demam, bervariasi mulai dari 2-4 cm di bawah
margin kosta kanan. Ukuran hati tidak berkorelasi dengan keparahan penyakit, tetapi
hepatomegali merupakan tanda yang lebih sering muncul pada kasus syok. Nyeri pada hepar
dapat muncul namun jaundice tidak selalu dijumpai. Perlu diketahui bahwa temuan
hepatomegali sangat bergantung pada pemeriksa. Splenomegali dapat terjadi pada
pemeriksaan bayi di bawah dua belas bulan dan dengan pemeriksaan radiologi. Foto X-ray
lateral dekubitus dada dapat menunjukkan efusi pleura, terutama di sisi kanan, merupakan
temuan yang sring dijumpai. Tingkat efusi pleura berkorelasi positif dengan tingkat
10
11
Hemokonsentrasi
Dehidrasi Hipoproteinemia Kebocoran Plasma I
Perdarahan masif : IV
perdarahan saluran
cerna (tersembunyi),
Kematian perdarahan otak, dll
DBD/SSD
Demam Dengue
12
Komplikasi
Komplikasi Demam Dengue
Demam dengue dengan perdarahan dapat terjadi sebagai akibat adanya penyakit lain
yang mendasari seperti ulkus peptikum, trombositopenia dan trauma. DBD bukan merupakan
kesatuan dari DD.
Komplikasi DBD
Komplikasi DBD yang terjadi biasanya dikaitkan dengan syok yang
nyata/berlangsung lama sehingga menyebabkan asisdosis metabolik dan perdarahan hebat
sebagai akibat dari koagulasi intravaskular diseminata (KID) dan kegagalan multiorgan
seperti disfungsi hati dan ginjal. Hal yang lebih penting diperhatikan adalah bahwa
pemberian cairan yang berlebihan selama periode kebocoran plasma dapat menyebabkan
efusi yang masif dan gangguan pernafasan, bendungan paru akut dan/atau gagal jantung.
13
Tabel 5. Sindroma dengue expanded (manifestasi yang tidak lazim/atipikal dari dengue)
Sistem Manifestasi yang tidak khas/atipikal
Neurologis Kejang demam pada anak-anak
Ensefalopati
Ensefalitis/meningitis aseptik
Perdarahan intrakranial/trombosis
Efusi subdural
Mononeuropati/polineuropati/sindroma Guillane-Barre
Mielitis transversal
Gastrointestinal/hepatik Hepatitis/gagal hati fulminan
Kolesistitis akalkulus
Pankreatitis akut
Hiperplasia Peyer’s patch
Parotitis akut
Renal Gagal ginjal akut
Sindroma hemolitik uremik
Kardiak Gangguan konduksi
Miokarditis
Perikarditis
Respiratory Acute respiratory distress syndrome
Perdarahan paru
Muskuloskletal Miositis dengan peningkatan kreatinin fosfokinase (CPK)
Rhabdomiolisis
Limforetikular/Sumsum tulang Infeksi terkait sindroma hemofagositik
IAHS atau Hemofagositik limfohistiositosis (HLH), idiopathic
thrombocytopenic purpura (ITP)
Ruptur spontan lien
Infark nodus limfatikus
Mata Perdarahan makular
Gangguan ketajaman penglihatan
Neuritis optik
Lain-lain Sindroma fatique paska infeksi, depresi, halusinasi, psikosis, alopesia
15
16
Diagnosis Laboratorium
Mendiagnosis Diagnosis dengue secara cepat dan akurat sangat penting untuk : (1)
pengawasan epidemiologi ; (2) manajemen klinis ; (3) penelitian; dan (4) uji vaksin.
Pengawasan secara epidemiologi membutuhkan penentuan secara dini infeksi virus dengue
selama perode wabah untuk segera menentukan sikap dari bidang kesehatan masyarakat
termasuk mengontrol serta mendeteksi serotipe / genotipe yang beredar selama periode antar
- epidemi untuk digunakan untuk memperkirakan kemungkinan wabah selanjutnya.
Manajemen klinis memerlukan diagnosis yang cepat, konfirmasi diagnosis klinis serta
diagnosis banding dari flaviviruses / agen infeksi yang lain.
Tes laboratorium yang dapat digunakan untuk mendiagnosis demam berdarah dan
DBD antara lain:
Isolasi Virus - Serotipe / karakterisasi genotipe
Deteksi asam nukleat Viral
Deteksi antigen virus
17
18
Tabel 6. Hal-hal yang diperlukan dan pengambilan, penyimpanan dan pengiriman spesimen
Jenis Bahan Waktu Retraksi klot Penyimpanan Pengiriman
Pengambilan
Darah fase akut (S1) 0-5 hari setelah 2-6 jam, 4oC Serum – 70oC Es Kering
onset gejala
Darah fase 14-21 hari setelah 2-24 jam, suhu Serum – 20oC Suhu beku atau
penyembuhan (S2+S3) onset gejala lingkungan lingkungan
Jaringan Sesegera mungkin 70oC atau dalam Es kering atau
setelah kematian formalin lingkungan
19
20
21
REGISTRASI
Peresepan
Follow up
Jalur emergensi
22
Demam dengan dugaan manifestasi perdarahan akibat dengue, sakit kepala, nyeri retro
orbital, mialgia, atralgia/nyeri tulang, ruam kulit
Uji torniquet
Darah lengkap
Dengan warning Tanpa warning
sign sign
Leukopenia dan atau Tanpa leukopenia
trombositopenia atau trombositopenia
Darah lengkap Darah lengkap
Gula darah sebagai baseline
Pertimbangkan Edukasi keluarga Warning Warning Warning Warning
resusitasi cairan (kotak 12) sign (-) sign (+) sign (+) sign (-)
IV/atasi dehidrasi Pulang berobat jalan
DD kondisi lain Follow up tiap hari
Observasi jangka jika memungkinkan
pendek/panjang
tergantung dx
Obeservasi/rawat
Beresiko
Pertimbangakan cairan IV
tinggi Monitoring dengue
Triase Primer
Triase harus dilakukan oleh orang yang terlatih dan kompeten.
Jika pasien tiba di rumah sakit dalam kondisi parah / kritis, kirim pasien langsung
kepada perawat / asisten medis terlatih (lihat nomor 3 di bawah).
Untuk pasien lain, lanjutkan sebagai berikut:
1. Riwayat durasi (jumlah hari) demam dan warning sign (Kotak 11) pada pasien
berisiko tinggi yang akan dinilai oleh perawat atau staf terlatih, tidak selalu
berasal dari medis.
2. Uji tourniquet harus dilakukan oleh tenaga terlatih (jika jumlah tenaga terlatih
tidak memadai, cukup berikan tekanan 80 mmHg untuk> 12 tahun dan 60
mmHg untuk anak-anak usia 5 sampai 12 tahun selama lima menit).
3. Tanda-tanda vital, termasuk suhu, tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan
dan perfusi perifer, mesti diperiksa oleh perawat terlatih atau asisten medis.
Perfusi perifer dinilai dengan palpasi tekanan volume nadi, suhu dan warna
ekstremitas, serta waktu pengisian kapiler. Prosedur ini merupakan keharusan
23
24
Kotak 12: Panduan untuk perawatan di rumah pada pasien demam berdarah (informasi yang akan
diberikan kepada pasien dan / atau anggota keluarganya di bagian rawat jalan)
A. Perawatan di rumah (edukasi keluarga) untuk pasien:
Pasien harus cukup beristirahat.
Asupan cairan yang cukup (jangan air putih) seperti susu, jus buah, cairan elektrolit isotonik, larutan
rehidrasi oral (oralit) dan air tajin. Waspadalah terhadap kelebihan cairan pada bayi dan anak-anak.
Jaga suhu tubuh teteap di bawah 39°C. Jika suhu melebihi 39°C, berikan parasetamol tablet dengan
dosis 500 mg atau sirup 120 mg per 5 ml. Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg/kg/dosis dan diberikan
dalam frekuensi tidak kurang interval enam jam.
Dosis maksimum untuk orang dewasa adalah 4 gram / hari. Hindari menggunakan terlalu banyak
parasetamol. Aspirin atau OAINS tidak dianjurkan.
Berikan spon hangat di dahi, ketiak dan kaki. Mandi air hangat direkomendasikan untuk orang
dewasa.
B. Perhatikan kemunculan warning sign (seperti dalam Kotak 11):
Tidak ada perbaikan klinis/perburukan keadaan sesaat sebelum atau selama transisi ke fase afebris.
Muntah persisten, tidak bisa minum .
Nyeri abdomen yang berat
Lesu dan / atau gelisah, perubahan perilaku mendadak .
25
26
27
Kecepatan cairan intravena harus disesuaikan dengan kondisi klinis. Kecepatan infus
berbeda antara pasien dewasa dan anak-anak. Tabel 10 menunjukkan perbandingan
kecepatan pemberian infus pada anak-anak dan dewasa dengan memperhatikan
kebutuhan cairan pemeliharaan.
Tabel 10. Kecepatan pemberian cairan intravena pada dewasa dan anak-anak
Kondisi Kecepatan pada anak Kecepatan pada dewasa
(ml/kg/jam) (ml/jam)
Setengah dari kebutuhan pemeliharaan (M/2) 1,5 40-50
Pemeliharaan (M) 3 80-100
M + 5% defisit 5 100-120
M + 7% defisit 7 120-150
M + 10% defisit 10 300-500
28
29
30
Pemeriksaan laboratorium ( ABCS ) harus dilakukan pada kasus syok dan non-syok.
Bila terlihat tidak ada perbaikan meskipun penggantian volume sudah memadai (Kotak 14),
Kotak 14. Pemeriksaan laboratorium (ABCS) untuk pasien dengan kondisi syok atau dengan
komplikasi, dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis meski telah diberi terapi cairan yang
adekuat
Singkatan Pemeriksaan Laboratorium Kepentingan
A-Asidosis Analisa gas darah (kapiler dan Menandakan syok yang sedang berlangsung. Keterlibatan
vena) organ juga harus dievaluasi ; fungsi hati, BUN dan
kreatinin
B-Bleeding Hematokrit Jika terjadi penurunan nilai HCT dibandingkan dengan
nilai sebelumnya atau jika tidak berubah, lakukan cross-
match untuk transfusi darah secepatnya
C-Calsium Elektrolit, Ca++ Hipokalsemia terjadi pada kebanyakan DBD namun tanpa
gejala. Pemberian suplementasi kalsium pada kondisi yang
lebih berat/kompleks dapat diindikasikan. Dosis yang
dianjurkan 1 ml/kg maksimal 10cc kalsium glukonas,
dilarutkan dengan perbandingan 1:2, diberikan secara IV
perlahan (dapat diulang tiap 6 jam jika diperlukan)
S-Blood Sugar Kadar gula darah (fingerstick) Kebanyakan kasus DBD disertai penurunan selera makan
dan muntah. Hipoglikemia dapat terjadi pada pasien
dengan gangguan fungsi hati, namun pada kondisi lain
dapat terjadi hiperglikemia
Penting diketahui bahwa kecepatan cairan IV dapat dikurangi jika telah terjadi perbaikan
perfusi perifer ; tetapi harus tetap diteruskan sampai minimum 24 jam dan dapat dihentikan
setelah 36-48 jam. Pemberian cairan yang berlebihan akan menyebabkan efusi masif karena
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42