Anda di halaman 1dari 9

FORMAT MODEL PELAYANAN KOLABORATIF DAN KOMPRHENSIF

KEGIATAN KEGIATAN URAIAN KETERANGAN


ASSESSMENT Nama: Sdr. Bejo Pengkajian
AWAL Suku: Jawa identitas pasien,
Pekerjaan : guru keluhan, dan
Status pernikahan: belum riwayat penyakit
menikah dahulu dan
Pendidikan terakhir: SPG kebiasaan sosial
1. Keluhan utama : Lemah
tubuh kanan setelah
menonton tinju di TV
2. Keluhan tambahan : sakit
kepala, muntah,
3. Onset : akut

Riwayat penyakit dahulu :


3. Penyakit kronis :
hipertensi berat
4. Riwayat pengobatan
penyakit dahulu : tidak rutin
berobat

Riwayat kebiasaan sosial


5. Suka makanan berlemak
6. Merokok 2 pak per hari
7. Kurang olah raga
8. pemabuk

ASSESSMENT AWAL - GCS : 456 Meningeal Sign Pemeriksaan Status


MEDIS Positif (KK - ) Neurologis
- Parese N.VII dan N.XII
dekstra sentral
- Motorik :
K 2 /5 RF+ 3/+2
RP−¿− ¿ ¿
3/5 +3 /+ 2 + ¿−¿ ¿
- Sensorik hemiparestesi
dekstra

ASSESSMENT AWAL Tekanan darah : 225/120 Pemeriksaan Tanda


KEPERAWATAN mmHg Tanda Vital ( Status
Nadi ; 100x/menit, Respirasi Generalis)
24x/menit
Suhu : 36,5 0C

LABOTORIUM Data Lab Hasil Lab


Hb : 15.000
Leukosit :17.000
Trombosit : 230.000
LED 17

RADIOLOGI Hasil Pemeriksaan


MAGING CT SCAN

PENUNJANG Hasil Pemeriksaan


LAIN tambahan dari Fisioterapi
KONSULTASI -
ASSESSMENT
LANJUTAN
ASSESSMENT 1. Posisi: baring
MEDIS terlentang dengan
kelemahan tubuh
kanan (kekuatan tan
2 dan kaki 3)
2. Wajah mulut
mencong kekiri
(parese N.VII
dekstra sentral) dan
bicara pelo (parese
N.XII dekstra
sentral)
3. Reflek
fisiologis/ekstremita
s kanan meningkat
(+3)
4. Reflek patologis
ekstremitas kanan
positif terutama
babinsky
5. Kesemutan pada
tubuh sisi kiri

ASSESSMENT
KEPERAWATAN TTV, Keluhan Pasien dan
status neurologis.

ASSESSMENT Pemeriksaan Visite KIE


FARMASI
ASSESSMENT - Saat tidur terlentang Hasil Pemeriksaan
FISIOTERAPI posisi kepala sedikit Tambahan
fleksi ke sisi kanan Fisioterapi
tubuh, depresi
shoulder kanan,
supinasi wrist kanan,
internal rotasi hip
kanan
- Saat pasien bergerak
dengan menumpu
tangan kiri, sisi
kanan nampak lemah
- Palpasi suhu, kontur
dan otot normal
- Pemeriksaan gerak
dasar ekstremitas
kiri normal baik
aktif, pasif maupun
melawan tahanan,
sedangkan gerak
dasar aktif
ekstremitas kanan
sangat terbatas,
gerak pasifnya
normal dan tidak
bisa melawan
tahanan tanpa
disertai nyeri
- Ketidakmampuan
pasien melakukan
aktivitas sehari-hari
seperti dressing,
eating dan toiletting
secara mandiri
- MMT:
- Pasien cemas dan
ingin sembuh
- Tes sensorik:
normal.
- Tes bridging:
mampu namun tidak
seimbang.
- Tes koordinasi:
mampu namun agak
kesulitan. Indeks
Barthel: 9
(ketergantungan
berat)

RIWAYAT Ayah penderita meninggal


PENYAKIT DI karena sakit jantung
KELUARGA
PERSEPSI -
KELUARGA
TERHADAP
MASALAH
KESEHATAN
PASIEN
KEPEDULIAN -
KELUARGA
TERHADAP
MASALAH
KESEHATAN
PASIEN
STRESS DAN -
PERUBAHAN
DALAM KELUARGA
SELAIN MASALAH
KESEHATAN
PASIEN
DIAGNOSIS DIAGNOSIS MEDIS CVA ICH
DIAGNOSIS 1. Gangguan perfusi Berdasarkan
KEPERAWATAN jaringan serebral NANDA
2. Hambatan mobilitas
fisik b/d gangguan
fungsi kognitif
,hemiparesis
,gangguan
neuromuskular N
VII dan XII
3. Hambatan
komunikasi verbal
b/d gangguan
sistem saraf pusat
DIAGNOSIS CVA
FARMASI
DIAGNOSIS CVA
FISIOTERAPI
DAFTAR MASALAH Ayah penderita meninggal Riwayat penyakit
KELUARGA karena sakit jantung keluarga terdahulu
FAKTOR
PENDUKUNG
FAKTOR
PENGHAMBAT
DISCHARGE
PLANNING
TERINTEGRASI

EDUKASI EDUKASI/INFORMASI
TERINTEGRASI MEDIS
EDUKASI/KONSELING -
GIZI

EDUKASI ● Menjelakan kondisi


KEPERAWATAN pasien pada pasien dan
keluarga
● Menjelaskan mengenai
pemeriksaan yang akan
dilakukan
● Menjelaskan tindakan
yang akan dilakukan
● Menjelaskan komplikasi
yg bisa terjadi
● Prognosis
● Memberikan informasi
kepada pasien dan
keluarga maupun orang
terdekat pasien untuk
menghindari hal-hal yang
dapat menyebabkan
(seperti menghindari
mengejan, batuk, dan
makanan yang tidak
menyebabkan sembelit.
 Ajarkan keluarga untuk
mendukung
kemandirian dengan
membantu ketika
pasien tak mampu
melakukan perawatan
sendiri
 Intruksikan pasien
bicara pelan
 Sediakan metode
alternative (misalnya.,
menulis dimeja,
kedipan mata)
 Sesuaikan gaya
komunikasi untuk
memenuhi kebutuhan
klien (misalnya.,
berdiri didepan pasien
saat berbicara, bicara
pelan untuk
menghindari teriak)
 Menjamin lampu
pemanggil berada
dalam jangkauan
 Ulangi apa yang
disampaikan pasien
untuk menjamin
akurasi
 Menjelaskan mengenai
pemeriksaan yang akan
dilakukan
 Menjelaskan tindakan
yang akan dilakukan
 Menjelaskan
komplikasi yg bisa
terjadi
EDUKASI FARMASI -

EDUKASI -
FISIOTERAPI
TERAPI
MEDIKAMENTOSA

INJEKSI ● Ondansetron 4mg IV

● Nicardipine pump 0,
5micro/kg /jam sampai
TD 120-160mmHg tiap
15 menit

● Asam Traneksamat 10
mg/kg 3-4 times/day (iv)

● Inj. Antrain

● Omeprazol inj. 1x40mg


CAIRAN INFUS ● Infus manitol
250mg/kgBB selama
lebih dri 20mnt, ulangi
tiap 4-6jam sampai
target <310mOSm/L
OBAT ORAL ● Citicolin IV 150-
200mg/hr
● Neurobion drip 1x1
OBAT LAIN ● O2

● Vitamin K10 mg (iv)

● Pirasetam

● Ceftriaxon
TATA LAKSANA / TATA LAKSANA ● MRS
INTERVENSI INTERVENSI MEDIS
● Infus RL
40ml/kgBB/hari

● Elevasi kepala 20-30 drjt

● Posisi pasien menekan


vena jugular

● Pemberian obat
farmakologi infus,
injeksi, obat oral.

TATA LAKSANA 1. Manajemen edema


INTERVENSI serebral
KEPERAWATAN 2. Melakukan Teknik
ROM Pasif
3. Peningkatan
Komunikasi :
Kurang bicara
4. Bantuan perawatan
diri
5. Manajemen
pengobatan (O2,
Injeksi, infus)
TATA LAKSANA -
INTERVENSI GIZI

TATA LAKSANA Visite KIE,pemberian obat


INTERVENSI
FARMASI

TATA LAKSANA Melakukan tindakan


INTERVENSI positioning, PROM
FISIOTERAPI

REKOMENDASI
PENYELESAIAN
MASALAH
BERDASARKAN
HASIL ASSESSMENT
MASALAH
KELUARGA

MONITORING
DAN EVALUASI

DOKTER DPJP
●TTV

●Keluhan Pasien

●Status Neurologi
KEPERAWATAN
●TTV

●Keluhan Pasien

●Status Neurologi
GIZI -

FARMASI Respiratory rate, TD,


Volume pendarahan pada
otak, Kondisi umum, GCS,
Fungsi neurologis
(motorik, sensorik,
Verbal. Skala nyeri,
frekuensi mual dan
leukosit.
FISIOTERAPI Posisi positioning pasien ,
Pelaksanaan PROM
OUTCOME/HASIL

MEDIS

KEPERAWATAN Setelah dilakukan tindakan


keperawatan 2x24 jam,
Perfusi Jaringan: Serebral
pasien dapat dipertahankan,
dan pergerakan
keseimbangan dengan baik.
GIZI

FARMASI

FISIOTERAPI

KRITERIA
PULANG
RESUME
PERAWATAN
PASIEN

RINGKASAN
PERAWATAN

KONTROL

PERAWATAN
LANJUTAN
PELIBATAN
KESMAS/UNSUR LAIN