Model F1-KWK.

KPU

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS *)……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : …………………………………/....... tahun
Pendidikan Terakhir : …………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
No. Telp : …………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*)

untuk Pemilihan Serentak 2018.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan pasal 72 Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Penyelenggara Pemilu

..................., ..............................2017
Pendaftar,

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

1
 Model F2-KWK.KPU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK/PPS*)
PEMILIHAN SERENTAK 2018

Foto
Berwarna
4x6

1. Nama : ..................................................................

Tempat dan Tanggal

2. : ..................................................................
Lahir

3. NIK : ..................................................................

4. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

..................................................................

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : ..................................................................

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami ...........................
c. jumlah anak ...... orang
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

8. Pekerjaan : ..................................................................

9. Riwayat Pendidikan : a. ........................................................

b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

Pengalaman
10. : a. ........................................................
Organisasi
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

Pengalaman
11. : a. ........................................................
Pekerjaan
2
 b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

12. Lain-lain : .................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
PPK/PPS*).........................

..................., ..........................2017

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Model F3-KWK.KPU

SURAT PERNYATAAN

3
 Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Tempat /Tanggal Lahir/ : …………………………………………………..
Umur …………………/ ...........usia
Pendidikan Terakhir : : ……………………………………………......
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon anggota PPK/ PPS/ KPPS*) di
........................ setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih.;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika
5. Tidak pernah diberikan sanksi
pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS
dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan
dalam membaca, menulis dan berhitung.
7. Belum pernah menjabat 2 ( dua) kali sebagai
anggota PPK,PPS,KPPS dalam tingkatan yang sama

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
PPK/PPS/KPPS*).........................
Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum

..................., ..............................2018
Pendaftar,

Meterai
Rp. 6000

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

4
 Model F4-KWK.KPU

……………., …………… .20…

Nomor : …………………………………… Kepada Yth :
Lampiran : …………………………............ ……………………………………
Perihal : Permohonan ijin untuk …………………………..
menjadi Anggota Di –
PPK/PPS Pemilihan …………………………
Serentak 2018 ………...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Unit Kerja : ..........................................................................

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota

PPK/PPS*) di ……………………………………………………………………........

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat saya
........................................................

( ................................................)
NIP. .............................................

Catatan :
Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang
bersangkutan.

Model F5-KWK.KPU

5
 SURAT IJIN
Nomor : ....................................................

Menunjuk Surat keputusan Penetapan ...................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................

Memberikan ijin kepada :

5. Nama : ..........................................................................
6. N I P : ..........................................................................
7. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
8. J a b a t a n : ..........................................................................
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ...................................
10. Pekerjaan : ..........................................................................
11. Alamat Tempat Tinggal
: .................................................................................................
...............

Untuk menjadi Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Serentak Tahun 2018,

dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon
pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 dan
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2018

................, ..................... 20......

Kepala
..............................................
Cap

( ............................................)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.