Anda di halaman 1dari 36

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DOMAIN 3 (ELIMINASI DAN PERTUKARAN)


DAN DOMAN 12 (KENYAMANAN)
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Kebutuhan Dasar Manusia (KDM)

Oleh :
TIKA INDRIYANI (1420119060)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2019
DOMAIN 3. ELIMINASI DAN PERTUKARAN

Kelas 1. Fungsi urinarius

Dx Keperawatan Hambatan eliminasi urine


Definisi Disfungsi eliminasi urine
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Disuria, urgensi
 Objektif :
Sering berkemih, mengalami kesulitan di awal berkemih,
inkontinensia, nokturia, retensi
Pengkajian  Manajemen eliminasi urine (NIC) :
Pantau eliminasi urine, meliputi frekuensi, konsistensi, bau,
volume, dan warna jika perlu
Kumpulkan specimen urine porsi tengah untuk urinalisis, jika
perlu
Faktor yang Penyebab multiple, meliputi obstruksi anatomis, gangguan
Berhubungan sensori atau motorik dan infeksi saluran kemih
Alternative Dx Inkontinensia urine : overflow
Inkontinensia urine : refleks
Inkontinensia urine : stress
Inkontinensia urine : total
Inkontinensia urine : urgensi
Inkontinensia urine : urgensi, risiko
Inkontinensia urine : fungsional
Retensi urine
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.839

Dx Keperawatan Inkontinensia urinarius fungsional

Definisi Ketidakmampuan individu yang biasanya kontinen untuk


mencapai toilet tepat waktu untuk berkemih, sehingga
mengalami pengeluaran urine yang tidak disengaja
Batasan Mengosongkan kandung kemih dengan tuntas, inkontinensia
Karakteristik urine dini hari, sensasi ingin berkemih, waktu ke toilet
memanjang setelah ada sensasi dorongan, berkemih sebelum
mencapai toilet.
Pengkajian  Manajemen eliminasi urine (NIC) :
Pantau eliminasi urine, termasuk frekuensi, konsistensi, bau,
volume, dan warna jika perlu
Kumpulkan specimen urine porsi tengah untuk urinalisis,
jika perlu
Identifikasi faktor yang menyebabkan episode inkontinensia
Faktor yang Faktor perubahan lingkungan, kelemahan struktur panggul.
Berhubungan
Alternative Dx Inkontinensia urine : overflow
Inkontinensia urine : refleks
Inkontinensia urine : stress
Inkontinensia urine : total
Inkontinensia urine : urgensi
Defisit perawatan diri : eliminasi
Eliminasi urine, gangguan
Retensi urine
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.843

Dx Keperawatan Inkontinensia urin aliran berlebih


Definisi Pengeluaran urine involunter yang dikaitkan dengan distensi
kandung kemih berlebihan
Batasan  Subjektif :
Karakteristik
Melaporkan kebocoran sedikit urine secara involunter
 Objektif :
Distensi kandung kemih, volume residu pasca berkemih
tinggi, nokturia
Pengkajian  Kaji kemampuan mengidentifikasi keinginan untuk berkemih
 Pantau asupan dan haluaran
Faktor yang Impaksi fekal, obstruksi pintu keluar kandung kemih, disinergi
Berhubungan sfingter eksternal detrusor, hipokontraktilitas detrustor, prolaps
panggul berat, efek samping obat antikolinergik, efek samping
pemblok saluran kalsium, efek samping obat dekongestan,
obstruksi uretra.
Alternative Dx Inkontinensia urine : fungsional
Inkontinensia urine : stress
Inkontinensia urine : total
Inkontinensia urine : urgensi
Defisit perawatan diri : eliminasi
Eliminasi urine, gangguan
Retensi urine
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.847

Dx Keperawatan Inkontinensia urine refleks

Definisi Pengeluaran urine involunter pada interval yang dapat


diprediksi ketika mencapai volume kandung kemih tertentu
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Tidak ada sensasi berkemih, tidak ada dorongan untuk
berkemih, tidak merasakan sensasi kandung kemih penuh.
 Objektif :
ketidakmampuan menahan berkemih secara volunter,
ketidakmampuan memulai berkemih secara volunter,
pengosongan tidak tuntas pada lesi diatas pusat mikturisi
pontine, pola berkemih yang dapat diprediksi, sensasi
dorongan berkemih tanpa hambatan volunteer kontraksi
kandung kemih
Pengkajian  Kaji kemampuan mengidentifikasi keinginan untuk
berkemih
 Identifikasi pola berkemih (baik berkemih setelah asupan
tertentu atau berkemih secara interval tertentu)
 Pantau teknik pasien dan pemberi asuhan yang melakukan
kateterisasi intermiten
 Untuk pasien yang menjalani kateterisasi intermiten, pantau
warna, bau, dan kejernihan urine dan lakukan urinalisis
secara sering untuk memantau infeksi
 Tentukan kesiapan dan kemampuan pasien untuk melakukan
kateterisasi intermiten mandiri
 Pelatihan kebiasaan berkemih (NIC) : pertahankan catatan
khusus kontinensia selama 3 hari untuk menentukan pola
berkemih
Faktor yang Kerusakan neurologis di atas tingkat pusat miktirisi di sacrum,
Berhubungan nerusakan neurologis di atas tingkat pusat mikturisi di pontin,
kerusakan jaringan akibat sistitis radiasi, peradangan kandung
kemih atau pembedahan panggul radikal.
Alternative Dx Inkontinensia urine : fungsional
Inkontinensia urine : overflow
Inkontinensia urine : stress
Inkontinensia urine : total
Inkontinensia urine : urgensi
Defisit perawatan diri : eliminasi
Eliminasi urine, gangguan
Retensi urine
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.850

Dx Keperawatan Inkontinensia urine stress


Definisi Rembesan urine tiba-tiba karena aktivitas yang meningkatkan
tekanan intraabdomen
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Melaporkan kebocoran sedikit urine secara involunter : saat
tidak ada kontraksi detrusor, saat tidak terjadi overdistensi
kandung kemih, saat bekerja atau beraktivitas atau akibat
bersin, tertawa atau batuk.
 Objektif :
Tampak kebocoran sedikit urine secara involunter : saat
tidak ada kontraksi detrusor, saat tidak terjadi overdistensi
kandung kemih, saat bekerja atau beraktivitas atau akibat
bersin, tertawa atau batuk.
Pengkajian  Identifikasi dan dokumentasikan pola pengosongan kandung
kemih
 Kumpulkan data tentang penggunaan obat resep atau obat
non resep
 Manajemen eliminasi urine (NIC) :
Pantau eliminasi urine, termasuk frekuensi, konsistensi, bau,
volume, dan warna, jika perlu
Faktor yang Kelemahan otot pelvic/panggul
Berhubungan Perubahan degenerative pada otot panggul
Tekanan intraabdomen tinggi (misalnya obesitas, uterus gravid)
Defisiensi sfingter uretra intrinsic
Alternative Dx Inkontinensia urine : fungsional
Inkontinensia urine : overflow
Inkontinensia urine : refleks
Inkontinensia urine : total
Inkontinensia urine : urgensi
Defisit perawatan diri : eliminasi
Eliminasi urine, gangguan
Retensi urine
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.854

Dx Keperawatan Inkontinensia urine dorongan


Definisi Pengeluaran urine involunter yang terjadi segera setelah suatu
rasa dorongan kuat untuk berkemih
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Melaporkan dorongan berkemih, melaporkan pengeluaran
urine involunter akibat kontraksi kandung kemih,
melaporkan pengeluaran urine involunter pada spasme
kandung kemih.
 Objektif :
Tidak mampu mencapai toilet pada waktunya untuk
berkemih
Pengkajian  Manajemen eliminasi urine (NIC) :
Pantau eliminasi urine, termasuk frekuensi, konsistensi, bau,
volume, dan warna jika perlu
Kumpulkan specimen urine porsi tengah untuk urinalisis,
jika perlu
Identifikasi faktor yang menyebabkan episode inkontinensia
Faktor yang Konsumsi alcohol, asupan kafein, impaksi fekal, kebiasaan
Berhubungan toileting tidak efektif, relaksasi sfingter involunter.
Alternative Dx Inkontinensia urine : fungsional
Inkontinensia urine : overflow
Inkontinensia urine : refleks
Inkontinensia urine : total
Inkontinensia urine : stres
Defisit perawatan diri : eliminasi
Eliminasi urine, gangguan
Retensi urine
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.859

Dx Keperawatan Risiko inkontinensia urine dorongan


Definisi Rentan mengalami pengeluaran urine involunter yang dikaitkan
dengan sensasi dorongan berkemih yang kuat dan tiba-tiba,
yang dapat mengganggu kesehatan.
Batasan -
Karakteristik
Pengkajian  Kaji faktor risiko
 Evaluasi lingkungan terhadap kendala untuk melakuakan
eliminasi tepat waktu
 Kaji kemampuan perawatan diri pasien dan mobilitas
 Perawatan inkontinensia urine (NIC) : pantau eliminasi
urine, termasuk frekuensi, konsistensi, bau, volume dan
warna
Faktor yang -
Berhubungan
Alternative Dx Inkontinensia urine urgensi/dorongan
Faktor Risiko Konsumsi alcohol, asupan kafein, impaksi fekal, kebiasaan
toileting tidak efektif, relaksasi sfingter involunter.
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.862

Dx Keperawatan Retensi urine


Definisi Pengosongan kandung kemih tidak tuntas
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Disuria, sensasi kandung kemih penuh
 Objektif :
Tidak ada haluaran urine, berkemih sedikit, distensi kandung
kemih, menetes, sering berkemih, inkontinensia, aliran
berlebih, residu urine, sensasi kandung kemih penuh,
berkemih sedikit.
Pengkajian  Identifikasikan dan dokumentasikan pola pengosongan
kandung kemih
 Perawatan retensi urine (NIC) :
Pantau penggunaan agens non-resep dengan antikolinergik
atau agens alfa
Pantau efek obat resep, seperti penyekat saluran kalsium dan
antikolinergik
Pantau asupan dan haluaran
Pantau derajat distensi kandung kemih melalui palpasi dan
perkusi
Faktor yang Sumbatan, tingginya tekanan uretra yang disebabkan oleh
Berhubungan kelemahan detrusor, inhibisi arkus refleks, sfingter yang kuat
Alternative Dx Inkontinensia urine : fungsional
Inkontinensia urine : overflow
Inkontinensia urine : stress
Inkontinensia urine : urgensi
Eliminasi urine, gangguan

Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.864

Kelas 2. Fungsi gastrointestinal

Dx Keperawatan Konstipasi
Definisi Penurunan frekuensi normal defekasi yang disertai kesulitan
atau pengeluaran feses tidak tuntasdan/atau feses yang keras,
kering, dan banyak.
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Nyeri abdomen, nyeri tekan abdomen dengan teraba retensi
otot, nyeri tekan abdomen tanpa teraba retensi otot yang
dapat di palpasi, anoreksia, rasa penuh rectal, keletihan,
sakit kepala, peningkatan tekanan intraabdomen, mual,
indigesti, nyeri saat defekasi
 Objektif :
Penampilan tidak khas pada lansia, borborigmi, darah merah
pada feses, perubahan pada pola defekasi, penurunan
frekuensi defekasi, penurunan volume feses, distensi
abdomen, feses keras dan berbentuk, bising usus hiperaktif,
bising usus hipoaktif, tidak dapat defekasi, tidak dapat
makan, feses cair, nyeri pada saat defekasi, massa abdomen
yang dapat diraba, massa rectal yang dapat diraba, perkusi
abdomen pekak,. Rasa tekanan rectal, sering flatus, adanya
feses lunak seperti fasta di dalam rectum, mengejan pada
saat defekasi, muntah.
Pengkajian  Dapatkan data dasar mengenai program defekasi, aktivitas,
pengobatan dan pola kebiasaan pasien
 Kaji dan dokumentasikan :
Warna dan konsistensi feses pertama pasca operasi
Frekuensi, warna dan konsistensi feses
Keluarnya flatus
Adanya impaksi
Ada atau tidak ada bising usus dan distensi abdomen pada
keempat kuadran abdomen
 Managemen konstipasi/impaksi (NIC) :
Pantau tanda dan gejala rupture usus atau peritonitis
Identifikasi fakor (misalnya pengobatan, tirah baring dan
diet) yang dapat menyebabkan atau berkontribusi
terhadap konstipasi
Faktor yang Kelemahan otot abdomen, rata-rata aktivitas fisik harian kurang
Berhubungan dari yang dianjurkan menurut gender dan usia, konfusi,
penurunan motilitas traktus gastrointestinal, dehidrasi, depresi,
perubahan kebiasaan makan, gangguan emosi, kebiasaan
menekan dorongan defekasi, kebasaan makan buruk, hygiene
oral tidak adekuat, kebiasaan toileting tidak adekuat, asupan
serat kurang, asupan cairan kurang, kebiasaan defekasi tidak
teratur, penyalahgunaan laksatif, obesitas, perubahan
lingkungan baru.
Alternative Dx Konstipasi, persepsi. Konstipasi, resiko
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.152

Dx Keperawatan Risiko konstipasi

Definisi Rentan mengalami penurunan frekuensi defekasi normal yang


disertai dengan kesulitan atau tidak lampiasnya pasase feses,
yang dapat mengganggu kesehatan.
Batasan -
Karakteristik
Pengkajian  Kumpulkan data dasar mengenai program defekasi,
aktivitas, dan pengobatan
 Kaji dan dokumentasikan keadaan pascaoperasi :
Warna dan konsistensi feses pertama
Keluarnya flatus
Ada atau tidak adanya bising usus dan distensi abdomen
Faktor yang -
Berhubungan
Alternative Dx Konstipasi.
Konstipasi, persepsi
Faktor Risiko Kelemahan otot abdomen, rata-rata aktivitas fisik harian kurang
dari yang dianjurkan menurut gender dan usia, konfusi,
penurunan motilitas traktus gastrointestinal, dehidrasi, depresi,
perubahan kebiasaan makan, gangguan emosi, kebiasaan
menekan dorongan defekasi, kebasaan makan buruk, hygiene
oral tidak adekuat, kebiasaan toileting tidak adekuat, asupan
serat kurang, asupan cairan kurang, kebiasaan defekasi tidak
teratur, penyalahgunaan laksatif, obesitas, perubahan
lingkungan baru.
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.163

Dx Keperawatan Persepsi konstipasi


Definisi Mendiagnosis sendiri tentang konstipasi yang dikombinasi
dengan penyalahgunaan laksatif, enema, dan/atau supositoria
untuk menjamin defekasi rutin setiap hari.
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Harapan defekasi setiap hari, harapan pasase feses pada
waktu yang sama setiap harinya.
 Objektif :
Penyalahgunaan enema, penyalahgunaan laksatif,
penyalahgunaan supositoria
Pengkajian  Kaji harapan pasien tentang fungsi defekasi normal
 Kaji faktor penyebab masalah (misalnya, kepercayaan
budaya)
 Observasi, dokumentasi, dan laporkan permintaan laksatif,
enema, atau supositoria
 Manajemen defekasi (NIC):
Pantau pola defekasi, meliputi frekuensi, konsistensi,
bentuk, volume dan warna bila perlu
Perhatikan masalah defekasi yang telah ada sebelumnya,
rutinitas defekasi, dan penggunaan laksatif
Faktor yang Keyakinan kesehatan menurut budaya, keyakinan kesehatan
Berhubungan keluarga, gangguan proses pikir.
Alternative Dx Konstipasi.
Konstipasi, risiko
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.159
Dx Keperawatan Konstipasi fungsional kronis
Definisi Kesulitan atau tidak teratur dalam evakuasi feses, yang sudah
terjadi selama sedikitnya tiga bulan dalam setahun.
Batasan  Dewasa : adanya ≥ 2 gejala berikut pada sistem klasifikasi
Karakteristik rome :
Feses keras atau kasar pada defekasi ≥ 25%, mengejan
selama defekasi ≥ 25%, sensasi evakuasi tidak lampias pada
defekasi ≥25%, sensasi obstruksi/blok anorektal untuk
defekasi ≥25%, maneuver manual untuk memudahkan
defekasi ≥ 25% (manipulasi jari, sokongan dasar panggul),
evakuasi perminggu ≤ 3.
 Anak ≥ 4 tahun : adanya ≥2 kriteria berikut pada sistem
klasifikasi pediatric Roma III selama ≥2 bulan :
Defekasi perminggu ≤ 2 , episode inkontinensia fekal per
minggu ≥1 , postur menahan feses, defekasi dengan nyeri
dan keras, ada massa fekal besar di rectum, feses
berdiameter besar yang dapat menyumbat toilet.
 Anak ≥ 4 tahun : adanya ≥2 kriteria berikut pada sistem
klasifikasi pediatric Roma III selama ≥1 bulan :
Defekasi perminggu ≤ 2 , episode inkontinensia fekal per
minggu ≥1 , postur menahan feses, defekasi dengan nyeri
dan keras, ada massa fekal besar di rectum, feses
berdiameter besar yang dapat menyumbat toilet.
 Umum
Distensi abdomen, impaksi fekal, pengeluaran feses dengan
stimulasi jari, nyeri saat defekasi, massa abdomen teraba, uji
darah samar positif, mengejan lama, tipe 1 atau 2 pada
Bristol Stoool Chart

Pengkajian  Dapatkan data dasar mengenai program defekasi, aktivitas,


pengobatan dan pola kebiasaan pasien
 Kaji dan dokumentasikan :
Warna dan konsistensi feses pertama pasca operasi
Frekuensi, warna dan konsistensi feses
Keluarnya flatus
Adanya impaksi
Ada atau tidak ada bising usus dan distensi abdomen pada
keempat kuadran abdomen
 Managemen konstipasi/impaksi (NIC) :
Pantau tanda dan gejala rupture usus atau peritonitis
Identifikasi fakor (misalnya pengobatan, tirah baring dan diet)
yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap konstipasi
Faktor yang Penurunan asupan makanan, dehidrasi, depresi, diet tiggi lemak
Berhubungan disproporsi, diet tinggi protein disproporsi, sindrom lansia
lemah, kebiasaan menekan dorongan defekasi, hambatan
mobilitas, asupan diet kurang, asupan cairan kurang, kurang
pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah, asupan kalori
rendah, diet serat rendah, gaya hidup kurang gerak.
Alternative Dx Konstipasi
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.152

Dx Keperawatan Risiko konstipasi fungsional kronis


Definisi Rentan mengalami kesulitan atau tidak teratur dalam evakuasi
feses, yang telah terjadi hampir tiga bulan dalam setahun, yang
dapat mengganggu kesehatan.
Batasan -
Karakteristik
Pengkajian  Kumpulkan data dasar mengenai program defekasi,
aktivitas, dan pengobatan
 Kaji dan dokumentasikan keadaan pascaoperasi :
Warna dan konsistensi feses pertama
Keluarnya flatus
Ada atau tidak adanya bising usus dan distensi abdomen
Faktor yang -
Berhubungan
Alternative Dx Konstipasi, konstipasi kronis
Faktor Risiko Penurunan asupan makanan, dehidrasi, depresi, diet tiggi lemak
disproporsi, diet tinggi protein disproporsi, sindrom lansia
lemah, kebiasaan menekan dorongan defekasi, hambatan
mobilitas, asupan diet kurang, asupan cairan kurang, kurang
pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah, asupan kalori
rendah, diet serat rendah, gaya hidup kurang gerak.
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.163

Dx Keperawatan Diare
Definisi Pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Nyeri abdomen, kram, urgensi
 Objektif :
Bising usus hiperaktif, defekasi feses cair >3 dalam 24 jam
Pengkajian  Lakukan tes guaiak pada feses
 Minta pasien mengidentifikasi pola defekasinya
 Pantau nilai laboratorium (elektrolit, hitung darah lengkap),
dan laporkan adanya abnormal.
 Timbang berat badan pasien setiap hari
 Kaji dan dokumntasikan :
Frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses
Turgor kulit dan kondisi mukosa mulut sebagai indikator
dehidrasi.
 Manajemen Diare (NIC) :
Ambil specimen feses untuk uji kultur dan sensitivitas, jika
diare berkelanjutan
Evaluasi profil obat terhadap efek samping di saluran cerna
Evaluasi catatan asupan kandungan nutrisi
Pantau adanya iritasi atau ulserasi kulit diarea perianal
Faktor yang Ansietas, peningkatan level stress, penyalahgunaan laksatif,
Berhubungan penggunaan zat berlebihan.
Alternative Dx Konstipasi
Inkontinensia, alvi
Faktor Risiko Terpapar pada kontaminan, terpapar pada toksin, terpapar pada
persiapan makan tidak higienis.
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.236

Dx Keperawatan Disfungsi motilitas gastrointestinal


Definisi Peningkatan, penurunan, ketidakefektifan, atau kurang aktivitas
peristaltic di dalam sistem gastrointestinal.
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Kram abdomen, nyeri abdomen, kesulitan mengeluarkan
feses, mual, regurgiatsi.
 Objektif :
Tidak flatus, akselerasi pengosongan lambung, residu
lambung berwarna empedu, perubahan bising usus, diare,
distensi abdomen, feses kering, keras, peningkatan residu
lambung, muntah.
Pengkajian  Pantau bising usus secara teratur
 Lakukan observasi dan perkusi distensi abdomen, ukuran
lingkar abdomen setiap hari
 Pantau frekuensi dan konsistensi defekasi
 Pantau asupan dan haluaran cairan
 (untuk pasien yang terpasang slang GI) pantau penempatan
slang sesuai dengan kebijakan institusi.
Faktor yang Ansietas, perubahan sumber air, perubahan kebiasaan makan,
Berhubungan imobilitas, malnutrisi, gaya hidup kurang gerak, stressor,
persiapan makan tidak higienis
Alternative Dx Inkontinensia alvi, konstipasi, konstipasi resiko, diare
Faktor Risiko Penuaan, menelan material terkontaminasi, prematuritas.
Intervensi Wilkinson, J.M. 2016. Hlm.189

Dx Keperawatan Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal


Definisi Rentan mengalami penurunan frekuensi normal defekasi yang
disertai kesulitan atau pasase feses tidak lampias, yang dapat
mengganggu kesehatan.
Batasan -
Karakteristik
Pengkajian  Subjektif :
Kram abdomen, nyeri abdomen, kesulitan mengeluarkan
feses, mual, regurgiatsi.
 Objektif :
Tidak flatus, akselerasi pengosongan lambung, residu
lambung berwarna empedu, perubahan bising usus, diare,
distensi abdomen, feses kering, keras, peningkatan residu
lambung, muntah.
Faktor yang -
Berhubungan
Alternative Dx Inkontinensia alvi, konstipasi, konstipasi resiko, diare
Faktor Risiko Ansietas, perubahan sumber air, perubahan kebiasaan makan,
imobilitas, malnutrisi, gaya hidup kurang gerak, stressor,
persiapan makan tidak higienis
Intervensi Wilkinson, J.M. 2016. Hlm.189

Dx Keperawatan Inkontinensia defekasi


Definisi Pasase feses involunter
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Tidak mengenali dorongan defekasi, ketidakmapuan
mengeluarkan feses padat bahkan mengetahui rectum penuh,
ketidakmampuan mengenali rectum penuh
 Objektif :
Dorongan defekasi, pasase konstan feses lunak, warna fekal,
ketidakmampuan menunda defekasi, tidak perhatian
terhadap dorongan defekasi.
Pengkajian  Kaji kemampuan pasien untuk perawatan diri toileting
 Kaji kemampuan (mis, mobilitas, fungsi kognitif) dan
motivasi untuk berperan serta dalam latihan defekasi
 Kaji kondisi kulit perianal setelah setiap kali episode
inkontinensia
 Dokumentasikan frekuensi episode inkontinensia
 Catat pola defekasi dan episode inkontinensia, termasuk
frekuensi dan konsistensi pengeluaran feses serta asupan
makanan dan cairan
 Perawatan inkontinensia alvi (NIC) :
Tentukan penyebab fisik dan psikologis inkontinensia alvi
Pantau diet dan kebutuhan cairan
Faktor yang Kesulitan perawatan diri toileting, kendala lingkungan,
Berhubungan penurunan umum tonus otot, imobilitas, kebiasaan diet kurang,
pengosongan usus tidak tuntas, penyalahgunaan laksatif,
stressor.
Alternative Dx Diare
Defisit perawatan diri : eliminasi
Faktor Risiko Tekanan abdomen atau usus yang abnormal tinggi, diare kronis,
lesi kolorektum, kebiasaan diet, faktor lingkungan, penurunan
tonus otot secara umum, imobilitas, impaksi, gangguan kognisi,
gangguan kapasitas reservoir, pengeluaran feses yang tidak
lampias, penyalahgunaan laksatif, kehilangan fungsi
penegndalian sfingter rectum, kerusakan saraf motorik bawah,
medikasi
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.80

Kelas 3. Fungsi integument


Kelas ini belum memiliki diagnose

Kelas 4. Fungsi respirasi

Dx Keperawatan Hambatan pertukaran gas


Definisi Kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon
dioksida pada membrane alveolar-kapiler
Batasan Gas darah arteri abnormal, pH arteri abnormal, warna kulit
Karakteristik abnormal, konfusi, penurunan karbon dioksida, diaphoresis,
dispneaa, sakit kepala saat bangun, hiperkapnia, hipoksemia,
hipoksia, iritabilitas, nafas cuping hidung, gelisah, somnolen,
takikardia, gangguan penglihatan.
Pengkajian -
Faktor yang Akan dikembangkan
Berhubungan
Alternative Dx Ketidakefektifan fungsi pernafasan
Faktor Risiko Adanya faktor risiko yang dapat mengubah fungsi pernafasan
Intervensi Carpenito, L.J. 2012. Hlm. 437
Carpenito, L.J. 2012. Hlm. 421

DOMAIN 12 KENYAMANAN

Kelas 1. Kenyamanan fisik

Dx Keperawatan Hambatan rasa nyaman


Definisi Merasa kurang nyaman, lega dan sempurna dalam dimensi
fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya dan/atau sosial.
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Perubahan pola tidur, ansietas, ketakutan, merasa dingin,
merasa tidak nyaman, merasa lapar, merasa hangat,
ketidakmampuan untuk rileks, iritabilitas, gatal, merintih,
gelisah, berkeluh kesah, kurang puas dengan keadaan.
 Objektif :
Menangis, merasa kurang senang dengan situasi, gejala
distress
Pengkajian Gangguan rasa nyaman dapat mewakili berbagai sensasi
ketidaknyamanan seperti : pruritus, imobilitas, atau status
puasa. Apabila seorang individu mengalami mual dan muntah,
perawat harus mengkaji episode mual
Faktor yang Kurang kontrol situasi, kurang privasi, sumber daya tidak
Berhubungan adekuat, kurang pengendalian lingkungan, stimuli lingkungan
yang mengganggu
Alternative Dx Nyeri akut, nyeri kronis, mual
Faktor Risiko -
Intervensi Carpenito, L.J. 2012. Hlm. 82

Dx Keperawatan Kesiapan meningkatkan rasa nyaman


Definisi Suatu pola kesenangan, kelegaan, dan kesempurnaan dalam
dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan./atau sosial yang
dapat ditingkatkan
Batasan Mengungkapkan keinginan meningkatkan rasa nyaman,
Karakteristik mengungkapkan keinginan meningkatkan rasa puas,
mengungkapkan keinginan meningkatkan relaksasi,
mengungkapkan keinginan meningkatkan resolusi terhadap
keluhan
Pengkajian  Kaji bersama pasien apa arti “nyaman” bagi dirinya
 Kaji hambatan dalam meningkatkan rasa nyaman
 Tentukan area yang menjadi harapan pasien untuk
memperbaiki rasa nyaman pasien (mis. Fisik, emosi, sosial,
spiritual)
Faktor yang -
Berhubungan
Alternative Dx Koping : individu, kesiapan untuk meningkatkan
Kesejahteraan spiritual : kesiapan untuk meningkatkan
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.125
Dx Keperawatan Mual
Definisi Suatu fenomena subjektif terhadap rasa tidak nyaman pada
bagian belakang tenggorokan atau lambung, yang dapat atau
tidak mengakibatkan muntah.
Batasan  Subjektif : Keengganan terhadap makanan, sensasi muntah,
Karakteristik peningkatan salivasi, peningkatan menelan, rasa asam di
dalam mulut.
Pengkajian  Pantau gejala subjektif mual pada pasien
 Pantau warna, jumlah dan berat jenis urine
 Kaji penyebab mual (misalnya obstruksi usus, efek samping
obat)
 Pemantauan nutrisi (NIC):
Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat
badan
Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah yang disertai
depigmentasi
Pantau turgor kulit, jika diperlukan
Pantau adanya pembengkakan, pelunakan, penyusutan, dan
peningkatan perdarahan pada gusi
Faktor yang Ansietas, terpajan toksis, ketakutan, stimuli lingkungan yang
Berhubungan mengganggu, rasa makanan/minuman yang tidak enak, stimuli
penglihatan yang tidak menyenangkan
Alternative Dx Volume cairan, risiko kekurangan
Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh, risiko
ketidakseimbangan
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.487

Dx Keperawatan Nyeri akut


Definisi Pengalaman sensori dan emosi tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau potensial, atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (international association for
the study of pain) : awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan
intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat
diantisipasi, atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3
bulan
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala
nyeri, keluhan tentang karakteristik nyeri dengan
menggunakan standar instrument nyeri.
 Objektif :
Perubahan selera makan, perubahan pada parameter
fisiologis, diaphoresis, perilaku distraksi, bukti nyeri dengan
menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang
tidak dapat mengungkapkannya, prilaku ekspresif, ekspresi
wajah nyeri, sikap tubuh melindungi, putus asa, focus
menyempit, sikap melindungi area nyeri, perilaku protektif,
laporan tentang prilaku nyeri/perubahan aktivitas, diatas
pupil, focus pada diri sendiri.
Pengkajian  Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama
untuk mengumpulkan informasi pengkajian
 Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan
pada skala 0 sampai 10 (0=tidak ada nyeri atau
ketidaknyamanan, 10=nyeri hebat)
 Gunakan bagan alur nyeri untuk memantau peredaan nyeri
oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya
 Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan dan lingkungan
terhadap nyeri dan respon pasien
 Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang
sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien
 Manajemen nyeri (NIC) :
Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor
presipitasinya
Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya
pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Faktor yang Agens cedera biologis, agens cedera kimiawi, agens cedera fisik
Berhubungan
Alternative Dx Nyeri kronis
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.530
Dx Keperawatan Nyeri kronis
Definisi Pengalaman sensori dan emosi tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau potensial, atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (international association for
the study of pain) : awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan
intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat
diantisipasi, atau diprediksi dan dengan durasi lebih dari 3
bulan
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala
nyeri, keluhan tentang karakteristik nyeri dengan
menggunakan standar instrument nyeri.
 Objektif : Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas
sebelumnya, perubahan pola tidur, anoreksia, bukti nyeri
dengan meggunakan standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat mengungkapkannnya, ekspresi
wajah nyeri, laporan tentang prilaku nyeri/perubahan
aktivitas, focus pada diri sendiri
Pengkajian  Kaji dan dokumentasikan efek jangka panjang penggunaan
obat
 Penatalaksanaan nyeri (NIC) :
Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
pada interval tertentu
Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup
(misalnya, tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alam
perasaan, hubungan, kinerja, dan tanggung jawab peran)
Faktor yang Perubahan pola tidur, distress emosi, keletihan, peningkatan
Berhubungan indeks massa tubuh, pola seksualitas tidak efektif, agens
pencedera, malnutrisi, kerusakan sistem saraf, menggunakan
computer yang lama, mengangkat beban berat berulang, isolasi
sosial, vibrasi seluruh tubuh
Alternative Dx Nyeri akut

Faktor Risiko Populasi berisiko : usia > 50 tahun, gender wanita, riwayat
penganiayaan, riwayat mutilasi genital, riwayat utang terlalu
banyak, riwayat postur tubuh statis saat bekerja, riwayat
penyalahgunaan zat, riwayat olahraga terlalu berat.
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.537

Dx Keperawatan Sindrom nyeri kronis


Definisi Nyeri berulang atau menetap yang telah berakhir sedikitnya tiga
bulan, dan yang secara bermakna memengaruhi fungsi sehari-
hari dan kesejahteraan
Batasan Ansietas, konstipasi, defisien pengetahuan, gangguan pola tidur,
Karakteristik keletihan, ketakutan, hambatan pengelolaan mood, hambatan
mobilitas fisik, insomnia, obesitas, isolasi sosial, stress
berlebihan.
Pengkajian  Kaji dan dokumentasikan efek jangka panjang penggunaan
obat
 Penatalaksanaan nyeri (NIC) :
Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
pada interval tertentu
Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup
(misalnya, tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alam
perasaan, hubungan, kinerja, dan tanggung jawab peran)
Faktor yang Akan dikembangkan
Berhubungan
Alternative Dx Nyeri kronis
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.537

Dx Keperawatan Nyeri persalinan


Definisi Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari
menyenangkan sampai tidak menyenangkan, yang dikaitkan
dengan persalinan dan melahirkan.
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Mengungkapkan mual, nyeri, tekanan perineal, posisi rileks
untuk mengatasi nyeri
 Objektif :
Perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung,
perubahan tegangan otot, perubahan fungsi neuroendokrin,
perubahan frekuensi pernapasan, perubahan pola tidur,
perubahan frekuensi urinarius, penurunan nafsu makan,
diaphoresis, perilaku distraksi, perilaku ekspresif, ekspresi
wajah nyeri, peningkatan nafsu makan, penyempitan focus,
perilaku protektif, dialtasi pupil, focus pada diri sendiri,
kontraksi uterin, muntah.
Pengkajian  Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama
untuk mengumpulkan informasi pengkajian
 Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan
pada skala 0 sampai 10 (0=tidak ada nyeri atau
ketidaknyamanan, 10=nyeri hebat)
 Gunakan bagan alur nyeri untuk memantau peredaan nyeri
oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya
 Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan dan lingkungan
terhadap nyeri dan respon pasien
 Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang
sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien
 Manajemen nyeri (NIC) :
Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor
presipitasinya
Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya
pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Faktor yang Akan dikembangkan
Berhubungan
Alternative Dx Nyeri akut
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.530
Carpenito, L.J. 2012. Hlm. 820

Kelas 2. Kenyamanan lingkungan

Dx Keperawatan Hambatan rasa nyaman


Definisi Merasa kurang nyaman, lega dan sempurna dalam dimensi
fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya dan/atau sosial.
Batasan Perubahan pola tidur, ansietas, menangis, merasa kurang senang
Karakteristik dalam situasi, gejala distress, ketakutan, merasa dingin, merasa
tidak nyaman, merasa lapar, merasa hangat, ketidakmampuan
untuk rileks, iritabilitas, gatal, merintih, gelisah, berkeluh kesah,
kurang puas dengan keadaan.
Pengkajian  Kaji bersama pasien apa arti “nyaman” bagi dirinya
 Kaji hambatan dalam meningkatkan rasa nyaman
Tentukan area yang menjadi harapan pasien untuk memperbaiki
rasa nyaman pasien (mis. Fisik, emosi, sosial, spiritual)
Faktor yang Kurang control situasi, kurang privasi, sumber daya tidak
Berhubungan adekuat, kurang pengendalian lingkungan, stimuli lingkungan
yang mengganggu.
Alternative Dx Koping : individu, kesiapan untuk meningkatkan
Kesejahteraan spiritual : kesiapan untuk meningkatkan
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.125

Dx Keperawatan Kesiapan meningkatkan rasa nyaman


Definisi Suatu pola kesenangan, kelegaan, dan kesempurnaan dalam
dimensi fisik, psikospiritual, lingkungn, dan/atau sosial yang
dapat ditingkatkan.
Batasan Mengungkapkan keinginan meningkatkan rasa nyaman,
Karakteristik Mengungkapkan keinginan meningkatkan perasaan puas,
Mengungkapkan keinginan meningkatkan relaksasi,
Mengungkapkan keinginan meningkatkan resolusi terhadap
keluhan.
Pengkajian  Kaji bersama pasien apa arti “nyaman” bagi dirinya
 Kaji hambatan dalam meningkatkan rasa nyaman
Tentukan area yang menjadi harapan pasien untuk memperbaiki
rasa nyaman pasien (mis. Fisik, emosi, sosial, spiritual)
Faktor yang -
Berhubungan
Alternative Dx Koping : individu, kesiapan untuk meningkatkan
Kesejahteraan spiritual : kesiapan untuk meningkatkan
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.125

Kelas 3. Kenyamanan sosial

Dx Keperawatan Hambatan rasa nyaman


Definisi Merasa kurang nyaman, lega dan sempurna dalam dimensi
fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya, dan/atau sosial.
Batasan Perubahan pola tidur, ansietas, menangis, merasa kurang senang
Karakteristik dalam situasi, gejala distress, ketakutan, merasa dingin, merasa
tidak nyaman, merasa lapar, merasa hangat, ketidakmampuan
untuk rileks, iritabilitas, gatal, merintih, gelisah, berkeluh kesah,
kurang puas dengan keadaan.
Pengkajian  Kaji bersama pasien apa arti “nyaman” bagi dirinya
 Kaji hambatan dalam meningkatkan rasa nyaman
Tentukan area yang menjadi harapan pasien untuk memperbaiki
rasa nyaman pasien (mis. Fisik, emosi, sosial, spiritual)
Faktor yang Kurang control situasi, kurang privasi, sumber daya tidak
Berhubungan adekuat, kurang pengendalian lingkungan, stimuli lingkungan
yang mengganggu.
Alternative Dx Koping : individu, kesiapan untuk meningkatkan
Kesejahteraan spiritual : kesiapan untuk meningkatkan
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.125

Dx Keperawatan Kesiapan meningkatkan rasa nyaman


Definisi Suatu pola kesenangan, kelegaan, dan kesempurnaan dalam
dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan/atau sosial yang
dapat ditingkatkan
Batasan Mengungkapkan keinginan meningkatkan rasa nyaman,
Karakteristik Mengungkapkan keinginan meningkatkan perasaan puas,
Mengungkapkan keinginan meningkatkan relaksasi,
Mengungkapkan keinginan meningkatkan resolusi terhadap
keluhan.
Pengkajian  Kaji bersama pasien apa arti “nyaman” bagi dirinya
 Kaji hambatan dalam meningkatkan rasa nyaman
Tentukan area yang menjadi harapan pasien untuk memperbaiki
rasa nyaman pasien (mis. Fisik, emosi, sosial, spiritual)
Faktor yang -
Berhubungan
Alternative Dx Koping : individu, kesiapan untuk meningkatkan
Kesejahteraan spiritual : kesiapan untuk meningkatkan
Faktor Risiko -
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.125
Dx Keperawatan Risiko kesepian
Definisi Rentan mengalami ketidaknyamanan yang berkaitan dengan
keinginan atau kebutuhan untuk melakukan lebih banyak
kontak dengan orang lain, yang dapat mengganggu kesehatan,
Batasan -
Karakteristik
Pengkajian  Kaji persepsi pasien dan sistem pendukung yang actual
 Tentukan faktor risiko terhadap kesepian (misalnya, kurang
energy yang dibutuhkan untuk interaksi sosial, keterampilan
komunikasi yang buruk)
 Bandingkan keinginan klien untuk mendapat kunjungan dan
interaksi sosial actual
 Pantau respon pasien terhadap kunjungan keluarga dan
teman
 Fasilitasi kunjungan (NIC) :
Tentukan pilihan keluarga untuk waktu kunjungan dan
sediakan informasi
Tentukan kebutuhan klien terhadap kunjungan dari keluarga
dan teman yang lebih sering
 Kaji hubungan keluarga saat ini dan di masa lalu
Faktor yang -
Berhubungan
Alternative Dx Citra tubuh, gangguan
Dukacita, terganggu
Sindrom stress akibat perpindahan
Interaksi sosial, hambatan
Isolasi sosial
Faktor Risiko Deprivasi afek, devrivasi emosional, isolasi fisik, isolasi sosial
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.460
Dx Keperawatan Isolasi sosial
Definisi Kesendirian yang dialami oleh individu dan dianggap timbul
karena orang lain dan sebagai suatu keadaan negatif atau
mengancam.
Batasan  Subjektif :
Karakteristik Mengungkapkan tidak ada sistem pendukungan, kesendirian
yang disebabkan oleh orang lain, ketidaksesuaian budaya,
ingin sendirian, kondisi difabel, perasaan beda dari orang
lain, riwayat ditolak, ketidakmampuan memenuhi harapan
orang lain, merasa tidak aman di tempat umum, tindakan
tidak berarti
 Objektif :
Afek datar, bermusuhan, penyakit, menunjukan permusuhan,
anggota subkultur tertentu, tidak ada kontak mata,
preokupasi dengan pikiran sendiri, tidak mempunyai tujuan,
tindakan berulang, afek sedih, nilai tidak sesuai dengan
norma budaya, menarik diri.
Pengkajian  Kaji persepsi pasien dan sistem pendukung yang actual
 Tentukan faktor risiko terhadap kesepian (misalnya, kurang
energy yang dibutuhkan untuk interaksi sosial, keterampilan
komunikasi yang buruk)
 Bandingkan keinginan klien untuk mendapat kunjungan dan
interaksi sosial actual
 Pantau respon pasien terhadap kunjungan keluarga dan
teman
 Fasilitasi kunjungan (NIC) :
Tentukan pilihan keluarga untuk waktu kunjungan dan
sediakan informasi
Tentukan kebutuhan klien terhadap kunjungan dari keluarga
dan teman yang lebih sering
Kaji hubungan keluarga saat ini dan di masa lalu
Faktor yang Minat tidak sesuai degan perkembangan, kesulitan membina
Berhubungan hubungan, ketidakmampuan menjalin hubungan yang
memuaskan, sumber personal yang tidak adekuat, perilaku
sosial yang tidak sesuai norma, nilai-nilai tidak sesuai dengan
norma budaya.
Alternative Dx Komunikasi, verbal, hambatan
Sindrom pascatrauma
Sindrom stress akibat perpindahan
Interaksi sosial, hambatan
Proses pikir, gangguan
Faktor Risiko Populasi berisiko : keterlambatan perkembangan
Intervensi Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Hlm.726
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2012. Diagnosis keperawatan : Buku saku / Lynda juall Carpenito-
moyet Edisi 13 . Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan


klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC

Wilkinson, J. M. 2016. Diagnosis Keperawatan : diagnosis NANDA-I, intervensi


NIC, hasil NOC. Jakarta : EGC

Wilkinson, J. M & Nancy, R.A. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan : Diagnosa
NANDA, /intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi 9, Jakarta: EGC