Anda di halaman 1dari 6

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap : Adiza Belva Hendrakusuma, S.Pd NIP. 19930913 201903 1 014
2 Tempat / tanggal lahir : Yogyakarta / 13 September 1993
3 Jenis Kelamin : Laki - Laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : CPNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas Ahli Pertama
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIA
8 Pada Instansi, Dep / Lembaga : SD Negeri Suryodiningratan 1
9 T.M.T Capeg : 1-Mar-2019
10 Masa Kerja Golongan : 1 tahun 0 bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 1 tahun 0 bulan
11 Digaji menurut : PP. 15 Tahun 2019 dengan gaji Pokok Rp 2.063.520,00
12 Alamat / tempat tinggal : Jl. Nagan Kidul No.8, Patehan, Kraton, Yogyakarta

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan


No tanggungan Dapat Tunj./
Kelahiran Perkawinan Sekolah AK,AT,AA
Tidak
1 Imas Rini, S.K.M. 5/25/1995 2/21/2020 CPNS - Dapat

d. Jumlah anak seluruhnya ( - ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Yogyakarta, 4 Maret 2020


Kepala Sekolah SD N Suryodiningratan 1 Yang menerangkan

Sri Wahyuni, S.Pd. SD Adiza Belva Hendrakusuma, S.Pd


NIP. 19700511 199408 2 002 NIP. 19930913 201903 1 014

CATATAN
AK = anak kandung AA = anak angkat
AT = anak tiri +) = Coret yang tidak perlu
201903 1 014
REKAP KP 4
UPT PENGELOLA TK DAN SD WILAYAH SELATAN
DINAS PENDIDIKAN KOTA YOGYAKARTA

No Nama NIP Jabatan Pangkat/ Gol Tempat Tanggal Lahir


1 SRI WAHYUNI, S.Pd.SD 19700511 199408 2 002 Kepala Sekolah Penata Tingkat I/III.d Banjarbaru, 11 Mei 1970
2 ELY JANAWATI, S.Pd.SD 19610707 198012 2 002 Guru Kelas Pembina/IV.a Blora, 7 Juli 1961
3 FC. SRI WANTINI RAHAYU, S.Pd 19621201 198604 2 002 Guru Kelas Pembina/IV.a Gunungkidul, 1 Desember 1962
4 SURYANI, S.Pd 19799315 199803 2 005 Guru Kelas Penata/III.c Bantul, 15 Maret 1970
5 ANTO ISMADI, S.Pd 19810520 200604 1 021 Guru Kelas Penata Muda Tk.I/III.b Bantul, 20 Mei 1981
6 SUKISMI, S.Pd. 1968072 1200801 2 003 Guru Penjaskes Penata Muda/III a Bantul, 21 Juli 1968
7 ADIZA BELVA HENDRAKUSUMA, S.Pd 19930913 201903 1 014 Guru Kelas Penata Muda/III a Yogyakarta, 13 September 1993
Jumlah Keluarga Surat Keterangan
Istri Suami Anak Jumlah KTM Kuliah
0 1 4 5 - -
0 1 4 5 1 1
0 1 2 3 1 -
0 1 2 3 - -
1 0 3 4 - -
0 1 2 3 - -
- - - - - -

Yogyakarta, 4 Desember 2019


Kepala,

Sri Wahyuni, S.Pd.SD


NIP. 19700511 199408 2 002
REKAP KP 4
SD NEGERI SURYODININGRATAN 1
UPT PENGELOLA TK DAN SD WILAYAH YOGYAKARTA SELATAN

Jumlah Keluarga
No Nama NIP Jabatan Pangkat/ Gol Tempat Tanggal Lahir
Istri
1 SRI WAHYUNI, S.Pd.SD 19700511 199408 2 002 Kepala Sekolah Penata Tingkat I/III.d Banjarbaru, 11 Mei 1970 0
2 ELY JANAWATI, S.Pd.SD 19610707 198012 2 002 Guru Kelas Pembina/IV.a Blora, 7 Juli 1961 0
3 FC. SRI WANTINI RAHAYU, S.Pd 19621201 198604 2 002 Guru Kelas Pembina/IV.a Gunungkidul, 1 Desember 1962 0
4 SURYANI, S.Pd 19799315 199803 2 005 Guru Kelas Penata/III.c Bantul, 15 Maret 1970 0
5 ANTO ISMADI, S.Pd 19810520 200604 1 021 Guru Kelas Penata Muda Tk.I/III.b Bantul, 20 Mei 1981 1
6 SUKISMI, S.Pd. 1968072 1200801 2 003 Guru Penjaskes Penata Muda/III a Bantul, 21 Juli 1968 0
7 ADIZA BELVA HENDRAKUSUMA, S.Pd 19930913 201903 1 014 Guru Kelas Penata Muda/III a Yogyakarta, 13 September 1993 -

Yogyakarta, 4 Desember
Kepala,

Sri Wahyuni, S.Pd.SD


NIP. 19700511 199408 2
Jumlah Keluarga Surat Keterangan
Suami Anak Jumlah KTM Kuliah
1 4 5 - -
1 4 5 1 1
1 2 3 1 -
1 2 3 - -
0 3 4 - -
1 2 3 - -
- - - - -

Yogyakarta, 4 Desember 2019


Kepala,

Sri Wahyuni, S.Pd.SD


NIP. 19700511 199408 2 002