Anda di halaman 1dari 1

r _'\

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT


RUMAFI SAKIT PARU
Jl. Pangeraa Kdaksan Po. Box.4 sumber {E gzs14gi070z Far. 0291{330?47
Ckebon,*S11

$I.IRAT KETERANGAN SEFIAT


Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.dr,,..&.\Y.ry..........,......

Berdasarkan pemeriksaan kami, yang bersang(utan dinyatakan SEHAI


Surat Keterangan inidibuat untuk keperluan ...,.Y.FJu.P.lfr.J.ttn-tr.t?......L YR*
Demikian agar maklum untuk dapat dipergunakan seperlunya.

TinggiBadan ,8 Cm
cirebon,......*!.,-.
Dpktet
f k....*.p-tgr
BeratBadan Kg
Tensi
Nadi
Penglihatan
mmHg
xlmenit
r clg \ota r""rn^ p
rna+r\ ) hl" \",-n^ 0
ft^r
tr^r
I|
Pendengaran