Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH KANTOR KEMENTRIAN AGAMA


RA AL-HIDAYATUL MU’MIN
NSRA : 101232050001
Sekretariat : Kp. Cibaliung RT.02/07 Desa Mekarmulya Kec. Talegong Kabuapten Garut-4467

Nomor : 421.1/04-R.AH/III/2020 Garut, Maret 2020


Lampiran : 1 Bundel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOPRA

Yth Kuasa Pengguna Anggaran


U.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Kementrian Agama Kabupaten Garut

Dengan Hormat
Dalam Rangka Membantu Penyelenggaraan Operasional Pendidikan Pada Raudhatul Athfal Al-
Hidayatul Mumin, dengan hormat kami sampaikan permohonan alokasi dan pencairan dana
Bantuan Operasional Pendidikan Raudhatul athfal (BOPRA) Tahun anggaran 2020 Sebesar
Rp.7.500.000 ( Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Untuk 25 Siswa.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Permohonan Pencairan Dana


2. Daftar siswa Yang dibebaskan dari segala jenis Pungutan ( Jika ada)
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. Pernyataan Jumlah Siswa RA
5. Surat Pernyataan Kebenaran Nomor Rekening yang dilampiri fotocopy buku rekening aktif
6. Surat Perjanjian Kerjasama Yang sudah ditandatangani PPK dan Kepala RA
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan tahap kedua
8. Rencana kegiatan dan anggaran Raudhatul Athfal (RKARA)
9. Kuitansi/ bukti Penerimaan uang yang ditandatangani oleh kepala RA
Besar harapan kami agar bantuan Operasioanl untuk RA kami dapat diproses pencairannya. Atas
terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.

Kepala RA Al-Hidayatul Mumin

ROHAYATI
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
RA AL-HIDAYATUL MU’MIN
NSRA : 101232050001
Sekretariat : Kp. Cibaliung RT.02/07 Desa Mekarmulya Kec. Talegong Kabuapten Garut-4467

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama : ROHAYATI
NIP :-
Jabatan : Kepala RA Al-Hidayatul Mumin
Alamat : Kp.Cibalung RT.02/RW.07 Desa Mekarmulya
Kecamatan Talegong Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan Dana Bantuan Operasional Pendidikan Raudhatul Athfal (BOPRA) tahun Anggaran
2020.
Apa bila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan Operasional di maksud mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan operasional dimaksud disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Garut, Maret 2020


Kepala RA Al-Hidayatul Mumin

Materai 6000

ROHAYATI
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
RA AL-HIDAYATUL MU’MIN
NSRA : 101232050001
Sekretariat : Kp. Cibaliung RT.02/07 Desa Mekarmulya Kec. Talegong Kabuapten Garut-4467

SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ROHAYATI
Jabatan : Kepala Raudlatul Athfal AL- Hidayatul Mumn
Alamat : Kp.Cibaliung RT.02 RW.07 Desa Mekarmulya
Kecamatan Talegong Kabupaten Garut

Berdasarkan kuitansi bukti penerimaan ....B-785.1/Kk.10.05/04/PP.01/02/2020 Rp. 7.500.000 (


Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Juta Rupiah ) yang disahkan oleh PPK, dengan ini kami nyatakan
bahwa dokumen penggunaan dana Bantuan Oprasional Pendidikan Raudlatu Athfal (BOPRA)
tahun 2020 dalam bentuk bukti bukti pengeluran dan dokumen lainnya, telah kami simpan di
Raudlatul Athfal (RA) sebagai bahan laporan pertanggungjawaban kami untuk dapat di periksa
oleh Auditor dan siap bertanggungjawab serta siap mengembalikan Dana Bantuan Oprasional
Pendidikan Pada RA apa bila data yang kami sampaikan tidak sesuai dengan kenyataan yang
sebenarnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Garut, 1 Pebruari 2020


Kepala RA Al-Hidayatul Mumin

Materai 6000

ROHAYATI
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
RA AL-HIDAYATUL MU’MIN
NSRA : 101232050001
Sekretariat : Kp. Cibaliung RT.02/07 Desa Mekarmulya Kec. Talegong Kabuapten Garut-4467

SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA RAUDHATUL ATHFAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROHAYATI
Jabatan : Kepala RA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama RA : Al-HidayatulMumin
NSM : 101232050001
Alamat RA : Kp.Cibaliung RT.02/RW.07 Desa Mekarmulya Kecamatan Talegong
Kabupaten/ Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Semester : 1 ( Satu )
Tahun Pelajaran : 2019-2020

Memiliki jumlah Peserta Didik Sebagai Berikut :


Jumlah Jenis
Jenjang Kelas Usia
Klamin
Jumlah Siswa
A B
Lk Pr ≤4 4-6 ≥6
Lk Pr Lk Pr

30 Orang 8 7 6 4 14 11 6 19

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Garut, Maret 2020


Kepala RA Al-Hidayatul Mumin

Materai 6000

ROHAYATI
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
RA AL-HIDAYATUL MU’MIN
NSRA : 101232050001
Sekretariat : Kp. Cibaliung RT.02/07 Desa Mekarmulya Kec. Talegong Kabuapten Garut-4467

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK

Yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama : ROHAYATI
Jabatan : Kepala

Nomo HP :082118827054

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa


Nama RA : Al - Hidayatul Mumin
NSM : 101232050001
Alamat RA : Kp.Cibaliung RT.02/RW.07 Desa Mekarmulya Kecamatan Talegong
Kabupaten/ Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Semester :1
Tahun Pelajaran : 2019-2020
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Dalam rangka Pencairan dana Bantuan Operasional Pendidikan Raudhatul Athfal (BOPRA)
dengan ini di sampaikan data Rekening Bank Sebagai Berikut :
Nomor Rekening : 5120217000021
Atas Nama : RA Al-Hidayatul Mumin
Kp.Cibaliung RT.02/RW.07 Desa Mekarmulya Kecamatan
Talegong
2. Rekening diatas adalah benar atas nama lembaga RA dan dinyatakan Aktif
3. Potocopy Rekening dimaksud sebagaimana terlampir

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Garut, Maret 2020
Kepala RA Al-Hidayatul Mumin
Materai 6000

AI TITA ROSTIKA, S.Pd.I


PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
RA AL-HIDAYATUL MU’MIN
NSRA : 101232050001
Sekretariat : Kp. Cibaliung RT.02/07 Desa Mekarmulya Kec. Talegong Kabuapten Garut-4467

LAPORAN PERTANGGUNGAJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROHAYATI
Jabatan : Kepala
Nama Satuan Pendidikan : RA Al-Hidayatul Mumin
Alamat Satuan Pendidikan : Kp.Cibaliung RT.02 RW.07 Desa Mekarmulya
Kecamatan Talegong Kab.Garut
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kementeian Agama Kab. Garut, Nomor 031
Tahun 2020 dan Perjanjian Kerja Sama antara Seksi Penmad Kemenag dengan Raudhatul Athfal
Al-Hidayatul Mumin tentang Bantuan Oprasional Raudhatul Athfal Nomor: B-785/Kk.10.05/5/02/2020
mendapatkan Dana Bantuan Oprasional Pendidikan Raudhatul Athfal sebesar sebesar Rp. 7.500.000
( Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
Sehubungan dengan hal tersebut,dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
Operasional sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah dana :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 7.500.00 ( Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Ruiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 7.500.00 ( Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Ruiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol)
2. Telah Menyelesaikan seluruh pekerjaan 100.% Bantuan Operasional Pendidikan berdasarkan
Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas,saya dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa :
1. Bukti bukti pengeluaran Penggunaan dana Bantuan Oprasional Pendidikan sebesar
Rp 7.500.000 ( Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
2. telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
3. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.0 (nol) sebagaimana bukti
penerimaan Negara (BPN).(terlampir)
4. Apabila di kemudian hari,atas penggunan dana Bantuan Oprasional Pendidikan mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia di tuntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Oprasional ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggung jawab.
Garut, Maret 2020
Kepala RA Al-Hidayatul Mumin

Materai 6000

ROHAYATI
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
RA AL-HIDAYATUL MU’MIN
NSRA : 101232050001
Sekretariat : Kp. Cibaliung RT.02/07 Desa Mekarmulya Kec. Talegong Kabuapten Garut-4467

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ROHAYATI
Jabatan : Kepala RA
Nama Satuan Pendidikan : RA Al-Hidayatul Mumin
Alamat Satuan Pendidikan : Kp.Cibaliung RT.02 RW.07 Desa Mekarmulya
Kecamatan Talegong Kab.Garut

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kementeian Agama Kab. Garut, Nomor 031
tahun 2020 dan Perjanjian Kerja Sama antara Seksi Penmad Kemenag dengan Rudhatul Athfal Al-Hidayatul
Mumin tentang Bantuan Oprasional Raudhatul Athfal Nomor: B-785/Kk.10.05/5/02/2020 mendapatkan Dana
Bantuan Oprasional Pendidikan Raudhatul Athfal sebesar Rp. 7.500.000 (tujuh Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah)
Dengan Ini Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :
1. Sampai dengan Bulan Juni Telah Menerima Pencairan Dana Bantuan Operasional Tahap Ke 1 dengan
nilai bantuan sebesar Rp. 7.500.000 (Tujuh Juta Lima RAtus Ribu Rupiah), denagn rincian penggunaan
Sebagai Berikut
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 7.500.000 ( Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 7.500.000 ( Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupah)
d. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 ( Nol )
2. Persentase Jumlah Dana Bantuan Operasional yang telah digunakanadalah sebesar 100 %
3. Bertanggung Jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima
4. Bersedia menyimpan dengah baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaanterhadap bukti-bukti pengeluaran oleh apparat intern pemerintah,
dan
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yamg saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara diaksud sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Garut, Maret 2020
Kepala RA Al-Hidayatul Mumin

Materai 6000

ROHAYATI
PEMERINTAH KAB. GARUT
SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
RA ASSA'ADAH TALEGONG
NSRA : 101232050003 NPSN 69735545
Sekretariat : Kp. Sirah Cibinong Kec.Talegong Desa Selaawi Kecamatan Talegong Kabupaten Garut 44167
Email: raassaadah738@yahoo.com.No HP: 085314304238/085318660728

DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARAI SEGALA PUNGUTAN

Nama RA :…………………………………………………………..
Status RA : Negeri / Swasta
Alamat RA :…………………………………………………………….
Kecamatan :…………………………………………………………….
Kabupaten/ Kota :………………………………………………………………
Provinsi :……………………………………………………………..

Rata-rata Iuran siswa Tiap Bulan :…………………………………………


Rata-Rata Nilai UAN. UAS :…………………………………………
Jumlah Siswa : …….( P) …………… ( L )
Pekerjaan
No Nama Siswa Kelas Nama Orang tua Alamat Orang Tua
Orang Tua

Garut,…………………….2020
Komite RA……………….. Kepala RA……………………..

………………………………………….

……………………………….
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Tahun anggaran : 2020


Nomor Bukti :………………

Sudah Terima Dari : …………….……………………………………………………


Nama Satuan Pendidikan :…………………………………………………………………..
Desa / Kecamatan :…………………………………………………………………..
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Jumlah Uang : Rp. ……………………………………………………………
Terbilang : ………………………………………………………………….
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………….
Sumber Dana : Dana Bantuan Operasional Pendidikan Raudhatul Athfal
Tahun 2020 Tahap…………..

Penerima Uang

………………………….

Lunas Dibayar Tanggal :…………………………


Kepala RA Bendahara RA

…………………………………… ……………………………………………