Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Kaprisius Paji Huko
No. KTP/NIK : 6408142010990001
Tempat Tanggal Lahir : Kutai, 20 Oktober 1999
Alamat : Jl. Sukun Rt.014 RW. 002 Kec. Rantau Pulung Kutai Timur
Instansi Asal : Politeknik Negeri Samarinda
No. HP : 082251419828

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga
menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
Kaltim Tuntas.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Selasa, 10 Maret 2020

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(Kaprisius Paji Huko)


NIK.6408142010990001