Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN TULUNG SELAPAN


DESA TULUNG SELAPAN ILIR
SURAT KETERANGAN
TIDAK TERDAFTAR JAMKESMAS
Nomor : / Des-Tls. I / I / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : A’ANG KUSNADI
Jabatan : Pjs. Kepala Desa Tulung Selapan Ilir
Menerangkan bahwa :
Nama : M. Junaidi bin Rusmadi
Tempat / Tgl Lahir : Tulung Selapan, 16 – 06 – 2013
Alamat : Rt. 09 Rw. 05 Desa Tulung Selapan Ilir
Memang benar nama pasien yang tersebut diatas tidak terdaftar sebagai peserta
anggota JAMKESMAS, JAMSOSTEK, ASKES PNS, ASABRI atau Asuransi Kesehatan
lain nya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya
Tulung Selapan Ilir, 17 Januari 2015
Pjs. Kades Tulung Selapan Ilir

A’ANG KUSNADI