Anda di halaman 1dari 3

Lampiran I.

A : Surat
Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08 / SE / 1983
Tanggal 26 April 1983

Lasusua, 16 Maret 2020


Kepada
Yth. Kepala BKPSDM Kab. Kolaka Utara
Di-
Tempat

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :


a. N a m a : Srisusilawati, S.Kep.Ns
b. N I P : 19921110 201903 2 002
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda,III/a
d. Jabatan Pekerjaan : Perawat Ahli Pertama
e. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kolaka Utara
f. Unit Organisasi : Puskesmas Pakue Utara
g. Tempat / Tanggal Lahir : Kalimantan Timur, 10 November 1992
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. A g a m a : Islam
j. A l a m a t : Desa Teposua, Kec. Pakue Utara, Kab. Kolaka Utara
Dengan ini memberitahukan bahwa saya :
a. Di : Belopa
b. Pada Tgl : 25 November 2019
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan seorang Pria / Perempuan
sebagaimana tersebut di bawah :
a. N a m a : Ahmad Yani, SKM
b. Tempat / Tanggal Lahir : Tobulelle, 19 Januari 1985
c. Pekerjaan : Honorer
d. A g a m a : Islam
e. A l a m a t : Desa Teposua, Kec. Pakue Utara, Kab. Kolaka Utara
II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Copy Sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) rangkap
b. Pas Photo Suami / Isteri 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar

III. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan perkawinan tersebut dalam daftar perkawinan saya;
b. Menerbitkan KARIS/KARSU bagi isteri dan suami saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kua Hormat saya,

H. Muhammad Suyuti, S.Ag Srisusilawati, S.Kep.Ns


Nip. 19770314 201101 1 003 Nip. 19921110 201903 2 002
Lampiran I. A. Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08 / SE / 1983
Tanggal 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Keterangan Perorangan

1. N a m a : Srisusilawati, S.Kep.Ns
2. N I P : 19921110 201903 2 002
3. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda,III/a
4. Jabatan Pekerjaan : Perawat Ahli Pertama
5. Tempat/Tanggal Lahir : Kalimantan Timur, 10 November 1992
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. A g a m a : Islam
8. A l a m a t : Desa Teposua, Kec. Pakue Utara, Kab. Kolaka Utara

II. Susunan Keluarga :

A. Isteri / Suami

Tanggal Tanggal Tanda


No Nama Ket.
Lahir Perkawinan Tangan

1 Ahmad Yani, SKM 19/01/1985 25/11/2019

B. A n a k

Tanggal
No Nama Nama Ayah / Ibu Ket.
Lahir

Lasusua, 16 Maret 2020

Mengetahui
Atasan Langsung,
Hormat saya,

Antonius T, S.Kep Srisusilawati, S.Kep.Ns


Nip. 19690619 198903 1 004 Nip. 19921110 201903 2 002