Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER MAGANG GIZI MASYARAKAT

PROGRAM STUDI S1 GIZI

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi :

2 Kabupaten/Kota*) :

3 Kecamatan :

4 Nama Puskesmas : Kode Puskesmas :

5 Desa/Kelurahan :

6 RT/RW : RT RW

7 Nomor urut Bangunan/Rumah :

8 Nomor urut Keluarga :

9 Alamat Rumah :

II. KETERANGAN KELUARGA


1 Nama kepalakeluarga :

2  Jumlah Anggota Keluarga  Jumlah anggota keluarga


diwawancara
 Jumlah Anggota keluarga dewasa  Jumlah anggota keluarga usia 10-54
( 15 tahun) tahun
 Jumlah Anggota keluarga usia 12-  Jumlah anggota keluarga usia 0-11
59 tahun bulan
3 Apakah ada anggota keluarga yang menimbang berat badan secara teratur ?

1. Ada 2. Tidak P.5

4 Apakah semua anggota keluarga menimbang berat badan secara teratur minimal
3 bulan sekali ?
1. Ya 2. Tidak

III. PERTANYAAN UNTUK IBU HAMIL, NIFAS ATAU YANG MEMPUNYAI ANAK
USIA < 3 BULAN
(Jika tidak ada Ibu hamil atau Ibu mempunyai bayi umur < 3 bulan, langsung kepertanyaan
No.20)
5 Waktu Ibu hamil, apakah ibu mendapat tablet Fe (tablet tambah darah)?

1. Ya 2.Tidak P.7 3. Tidak Tahu P.7

6 Berapa tablet Fe yang pernah Ibu konsumsi selama masa kehamilan tersebut?

(Jika tidak ada Ibu nifas atau Ibu yang mempunyai bayi berumur 3 bulan, langsung ke
pertanyaan No.9)
7 Waktu Ibu nifas, apakah Ibu pernah mendapatkan kapsul Vitamin A warna merah?

8 Berapa kapsul vitamin A yang pernah Ibu konsumsi selama nifas tersebut?

IV. KONSUMSI KELUARGA


9. Apakah keluarga ini mengkonsumsi lauk hewani dalam 3 hari terakhir?
1 = Ya setiap hari 2 = Ya tidak setiap hari 3 = Tidak

10. Apakah keluarga ini mengkonsumsi buah atau sayur dalam 3 hari terakhir?
1 = Ya setiap hari 2 = Ya tidak setiap hari 3 = Tidak

V. ASI DAN POLA MAKAN BAYI 0-6 BULAN


11. Kemarin anak ibu diberi makan apa?
1 = ASI saja 2 = Susu formula
3=Makanan lain 4=1 dan 2
5 = 1 dan 3 6 = 2 dan 3
7 = 1, 2 dan 3 8 = tidak tahu
12. Apakah keluarSejak usia berapa anak (nama balita) diberi makan selain ASI?
..... bulan

VI. KAPSUL VITAMIN A UNTUK BALITA 6-59 BULAN

13.Berapa jumlah kapsul vitamin A yang diterima dan dikonsumsi balita dalam 1 tahun terakhir?
Kapsul vitamin A biru
Kapsul vitamin A merah

VII. PENIMBANGAN BALITA (Crosscheck dengan KMS atau buku KIA)


14. Jika umur anak < 6 bulan, sudah berapa kali anak Ibu ditimbang ?
(berturut-turut)
15. Jika umur anak ≥ 6 bulan, sudah berapa kali anak Ibu ditimbang dalam 6 bulan
terakhir?

DATA ANTROPOMETRI ANGGOTA RUMAH TANGGA

No Nama Tanggal Jenis BB TB/PB IMT Status Gizi


Lahir Kelamin (kg) (cm)
1

10

Keterangan : Jenis Kelamin : 1. Laki-laki


2. Perempuan

CATATAN