Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT

UNIT : SITI AISYAH

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama :
Jabatan : Pelaksana Perawat PK I
Unit Kerja :
PEJABAT PENILAI
Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
Bobot Kinerja a b c =(Jml b/25)xa d =c x100
20% 1-5
A. SIKAP KERJA
1. Kehadiran/absensi
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. Kerjasama
5. Komunikasi
SUB TOTAL
Bobot Kinerja a b c =(Jml b/440)xa d = c x100
B. KINERJA PELAYANAN 60% 1-5
Safety precautions
1. Mencuci tangan biasa
2. Mencuci tangan steril
3. Memakai sarung tangan steril
4. Memakai masker
5. Memakai google ( kaca mata)
6. Memakai apron
Proses asuhan keperawatan
7. Melakukan pengkajian keperawatan
8. Menganalisa data
9. Merumuskan diagnosa keperawatan
10. Membuat intervensi keperawatan
11. Melakukan implementasi keperawatan
12. Melakukan evaluasi keperawatan
Pemeriksaan fisik
13. Melakukan pemeriksaan kesadaran
14. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
15. Melakukan pemeriksaan fisik bayi dan anak
16. Melakukan pemeriksaan fisik pada dewasa
Pengukuran tanda-tanda vital
17. Mengukur tekanan darah
18. Menghitung denyut nadi
19. Menghitung frekuensi napas
20. Mengukur suhu tubuh
Pemeriksaan diagnostic
21. Menyiapkan specimen darah
22. Menyiapkan specimen dahak
23. Menyiapkan specimen urine
24. Menyiapkan specimen feces
25. Menyiapkan specimen cairan vagina
26. Menyiapkan specimen pemeriksaan patologi
anatomi
27. Menyiapkan pemeriksaan radiologi
28. Menyiapkan pemeriksaan CT scan
29. Menyiapkan pemeriksaan USG
Oksigenasi
30. Melatih pasien tehnik napas dalam dan batuk
efektif
31. Memberikan oksigen dengan nasal kanul
32. Memberikan oksigen dengan simple mask
33. Melakukan suction pada jalan napas atas
34. Menilai saturasi oksigen dengan pulse oksimetri
35. Melakukan pembebasan jalan napas tanpa alat
36. Melakukan pembebasan jalan napas dengan
OPA
37. Melakukan pemeriksaan CRT
Nutrisi
38. Memberikan makan dan minum kepada pasien
39. Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
40. Menghitung berat badan ideal
Eleminasi
41. Memasang urinal atau membantu pasien BAK
42. Memasang pispot atau membantu pasien BAB
43. Memasang foley kateter
44. Memasang kondom kateter
45. Melatih bladder training
Cairan dan elektrolit
46. Mengukur intake dan out put
47. Menghitung balance cairan
48. Memasang iv cateter
Personal hyegiene dan lingkungan
49. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
50. Memandikan pasien di tempat tidur
51. Menyisir rambut
52. Mencuci rambut
53. Melakukan oral hygiene
54. Melakukan genetalia hygiene
55. Memotong kuku
56. Mengganti pakaian pasien
57. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
58. Membersihkan dan merapihkan tempat tidur
Keamanan dan kenyamanan
59. Memberikan kompres hangat dan dingin
60. Melakukan kompres basah
61. Melaksanan manajemen pencegahan dekubitus
62. Melaksanakan protocol pencegahan pasien
jatuh
63. Melakukan pencegahan terhadap tumpahan
barang berbahaya dan beracun
64. Melatih manajemen nyeri
65. Melakukan massage punggung
66. Manajemen istirahat dan tidur
Ambulasi
67. Mengatur posisi tidur semi fowler
68. Mengatur posisi tidur fowler
69. Mengatur posisi tidur sim
70. Mengatur posisi tidur trendelenburg
71. Mengatur posisi tidur dorsal recumbent
72. Mengatur posisi tidur genu pectoral ( knee
chest)
73. Mengatur posisi miring kanan, miring kiri,
supinasi dan pronasi.
74. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
roda atau sebaliknya
75. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
blangkar atau sebaliknya.
76. Mengatur posisi head up 30˚
77. Melatih pasien berjalan menggunakan kruk
Pencegahan infeksi nosokomial
78. Melakukan penanganan tumpahan cairan tubuh
79. Melakukan pemilahan sampah
80. Tidak memakai cincin, gelang , jam tangan atau
asesoris lain yang dipakai di tangan
81. Memakai sepatu tertutup
Memenuhi kebutuhan belajar dan komunikasi
82. Menerima pasien baru
83. Melaksanakan orientasi ruangan dan
mengenalkan diri
84. Menyiapkan alat peraga penkes
85. Memberikan penkes pada individu dan
kelompok
Sakaratul maut
86. Melakukan bimbingan talkin
87. Memberikan inform concent kepada keluaga
terkait kondisi pasien
88. Melakukan manajemen berduka
SUB TOTAL
Bobot Kinerja a b C =(Jml b/45) x a d= c x100
C. MUTU PELAYANAN 20% 1-5
1. Kepatuhan terhadap SPO
2. Kepuasan pelanggan internal dan eksternal
3. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
4. Kepatuhan dalam melakukan prosesidentifikasi
pasien saat melakukan tindakan
5. Aplikasi penerapan proses TBAK & SBAR
6. Pengawasan terhadap obat-obat beresiko tinggi
7. Penerapan tepat lokasi ,tepat prosedur dan tepat
pasien
8. Pelaksanaan hand hygiene dan 5 momen hand
hygiene
9. Pelaksaan asesmen pasien jatuh dan penerapan
implementasinya.
SUB TOTAL

TOTAL JUMLAH
Sangat Baik/Istimewa : 90 s/d 100 (Nilai 5) Catatan : (Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 81 s/d 89 (Nilai 4) penghargaan, bentuk pengembangan lain dan hukuman
Cukup : 71 s/d 80 (Nilai 3) untuk perbaikan diri.
Kurang : 60 s/d 70 (Nilai 2)
Sangat Kurang : < 60 (Nilai 1)
Tanggapan dari pegawai yang dinilai

Komentar Pejabat Penilai atas tanggapan

Komentar Atasan Pejabat Penilai atas komentar Pejabat Penilai

Pegawai yang dinilai, Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Catatan :
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan diri

PK1 :
- Dila Amalina (belum assesment)
- Zulniah
- Dina