Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SEKOLAH DASAR NEGERI 9 KILENSARI
Jl.Tembus Paowan, Gudang Seng Kilensari
Kecamatan Panarukan ( 68351)
email : sdn9kilensari@yahoo.com

Nomor : Situbondo, 23 November 2017


Lampiran : Satu lembar
Perihal : Mohon dispensasi. Kepada

Yth. KEPALA SMA / SMK


se Kabupaten Situbondo

di

Situbondo.

SalamPramuka.

1. Rujukan program pembelajaran pramuka


2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, dimohon kepada Kepala Sekolah berkenan
memberikan ijin / dispensasi kepada siswa-siswi yang bersangkutan dalam rangka gladi bersih
persiapan Pesta Siaga SDNegeri 9Kilensari yang dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 23 November 2017
Pukul : 07.00 WIB s/d Selesai
Tempat : SDNegeri 9 Kilensari

3. Atas bantuan dan dukungannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

ANI HIDAYATI,S.Pd.M.Pd
NIP.19641227 198504 2001
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 9 KILENSARI
Jl.Tembus Paowan, Gudang Seng Kilensari
Kecamatan Panarukan ( 68351)
email : sdn9kilensari@yahoo.com

DAFTAR NAMA ANGGOTA YANG BERSANGKUTAN

NO NAMA ASAL SEKOLAH KELAS KETERANGAN

1 BAYU FIRMANSYAH SMKN1 SITUBONDO X DPIB

2 ISRO’ WAHYU MAULANA SMKN1 SITUBONDO X DPIB

3 AHMAD ROFIUDDIN SMKN1 SITUBONDO X TKJ 2

4 ADITYA ARI DWI SMKN1 SITUBONDO X TEI

5 WAHYUADIPUTRA MAN 2 SITUBONDO X IPS 4

Situbondo, 23 November 2017

Mengetahui,
Kepala Sekolah

ANI HIDAYATI,S.Pd.M.Pd
NIP.19641227 198504 2001