Anda di halaman 1dari 14

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK STIKes PANTI WALUYA

Asuhan Keperawatan Pada Tn/Ny/ I dengan Osteoporosis


Di Ruang Maria Paviliun Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. I
Umur : 75 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : WNI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah
Alamat : Jl. Bandulan Barat 104
Pendidikan : SD
Tanggal Pengkajian : 20-03-2020
Status Kesehatan Saat Ini :
Keluhan utama (sekarang) : (PQRST)
Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri pada punggung nya
P : Terasa nyeri saat beraktivitas dan nyeri berkurang saat istirahat
Q : Seperti tertekan benda berat
R : Pada punggung
S : 7 (1-10)
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Saat di lakukan pengkajian pada tanggal 20 Karet 2020 klien mengatakan bahwa nyeri
pada punggungnya, klien mengatakan sakit hebat dan terlokalisasi pada vertebra yg terserang.
Pasien mengatakan nyeri berkurang pada saat istirahat di tempat tidur. Klien tampak meringis
dan gelisah menahan nyeri tersebut. Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami
kesulitan untuk beraktivitas, klien mengeluh kesakitan tiap kali bergerak, klien juga mengatakan
bahwa ia membutuhkan bantuan orang lain untuk bergerak. Klien tampak lemas, dan klien
tampak terbaring di tempat tidur.
Adapun hasil pemeriksaan TTV klien yaitu :
TD : 110/70mmHg S : 36.5°C
N : 76xmenit RR : 20x/menit

Riwayat Kesehatan Dahulu :


Klien mengatakan bahwa seiring bertambahnya usia klien sering mengalami nyeri pada
punggungnya. Saat nyeri klien hanya beli obat di apotek, minum jamu/herbal. Namun seiring
berjalannya waktu, rasa nyeri yang dialaminya semakin parah itulah mengapa pada 20 Maret
2020 klien datang ke RS untuk berobat.

Riwayat Kesehatan Keluarga :


Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

2. PENGKAJIAN DASAR
a. Kesadaran : Komposmentis
b. Pulse : 76 x/menit
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Temperature: 36,6 oC
e. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
f. Berat badan & Tinggi badan : 45 Kg & 150 cm
g. Pola Istirahat Tidur
Waktu tidur : 21.00-05.00 wib setelah sakit : 21.00-04.00 wib
Lama tidur : 8jam/hari setelah sakit : 7 jam/hari
Kesulitan dalam hal tidur: sulit tidur karena nyeri pada sendi lutut

3. SISTEM PERSYARAFAN
a. Kesimetrisan raut wajah : gerakan wajah tampak simetris antara kedua sisi

1
b. Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak
a. Menjadi senile : lansia tidak mengalami pikun, beliau masih ingat tentang masa lalunya
dan rumahnya
b. Daya ingat menurun atau melemah : Tidak
c. Mata :
Pergerakan : bola mata simetris mampu mengikuti gerak ujung jari
Kejelasan melihat (tajam penglihatan) : sedikit kabur/buram
Adanya katarak :Tidak terlihat adanya katarak pada kedua mata lansia

d. Pupil :
Miosis / Midriasih : Miosis
e. Sensory deprivation (gangguan sensorik)
▪Lihat, dengar, bau, rasa, sentuh : penglihatan sedikit buram menggunakan alat bantu
kaca mata, pendengaran masih tajam, pada pembauan, rasa, maupun peraba tidak
mengalami masalah
f. Ketajaman pendengaran
1. Apakah menggunakan alat bantu dengar : Tidak menggunakan alat bantu dengar
2. Tinitus : Tidak ada tetanus
3. Serumen telinga bagian luar (jangan dibersihkan) : Terdapat serumen pada telinga
bagian kiri
g. Adanya rasa sakit atau nyeri : Tidak ada nyeri tekan

4. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi periper, warna dan kehangatan : warna kulit merata, teraba hangat, tidak
mengalami sianosis
b. Auskultasi denyut nadi apical : S1 dan S2 terdengar reguler pada setiap katup jantung
c. Periksa adanya pembengkakan vena jugularis : Tidak tampak pembengkakan pada vena
jugularis
d. Pusing (Dizziness) : Lansia mengatakan terkadang pusing
e. Sakit (Painting) : tidak mengalami sakit, tidak ada nyeri pada dada
f. Edema : Tidak ada edema

2
5. SISTEM GASTROINTESTIAL
a. Status Gizi
Interpretasi status gizi : IMT = BB : (TB2m) = 45 : (1,5)2 = 20 (Normal)
b. Pemasukan Diet : Tidak ada diet khusus
c. Anoreksia, tidak dicerna, mual, muntah : Tidak terjadi anoreksia, mual, muntah, maupun
makanan tidak dicerna
d. Mengunyah, menelan : Tidak ada gangguan saat mengunyah maupun menelan
e. Keadaan gigi, rahang rongga mulut : gigi tanggal, sisa 4 gigi geraham atas dan 4 gigi
geraham bawah, tidak ada luka,
f. Auskultasi bising usus : bising usus terdengar 15 x/menit
g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon : Palpasi abdomen terdengar timpani,
tidak ada nyeri tekan pada hepar dan Mc. Burney maupun pelebaran kolon
h. Apakah ada konsripasi (sembelit), diare : Tidak ada keluhan konstipasi maupun diare

6. SISTEM GENITOURINARI
a. Urin : warna dan bau : warna urine kuning jernih dan bau khas BAK
b. Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil) :
Tidak ada keluhan distensi kandung kemih maupun inkontinensia
Frekuensi, tekanan atau desakan frekuensi saat berkemih ± 4-5 x/hari, tidak ada
tekanan atau desakan saat berkemih
c. Pemasukan dan pengeluaran cairan : tidak terkaji
d. Disuria : tidak ada keluhan saat buat air kecil
e. Seksualaiti
a. Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks : Tidak ada
b. Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual : Tidak ada

7. SISTEM KULIT
a. Kulit
1) Temperatur, tingkat kelembaban : kulit teraba hangat dan kering
2) Keutuhan luka, luka terbuka, robekan : tidak ada luka
3) Turgor (kekenyalan kulit) : kembali dalam 2 detik
4) Perubahan pigmen : Tidak ada perubahan pigmen
b. Adanya jaringan perut : tidak ada jaringan parut
c. Keadaan kuku : keadaaan kuku bersih, dipotong 1 x/minggu, berwarna merah

3
muda, CRT kembali kurang dari 2 detik
d. Keadaan rambut : persebaran warna rambut merata sebagian warna putih sebagian
warna hitam, rambut bersih, rambut tebal dan tidak mudah patah
e. Adanya gangguan-gangguan umum : Tidak ada gangguan-gangguan umum

8. SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Kontraktur
1) Atrofi otot : Tidak terjadi atrofi otot
2) Mengecilkan tendo : Tidak ada
3) Ketidak adekuatnya gerakan sendi : kekuatan gerak sendi mengalami
penurunan akibat sakitnya saat ini, sehingga sering duduk dan bila berjalan
lambat
b. Tingkat Mobilisasi
1) Ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan : menggunakan alat bantu
jalan yaitu walker
2) Keterbatasan gerak : lansia mengalami keterbatasan untuk bergerak karena
lemah atau kemampuan sendi untuk menopang tubuh mulai menurun
3) Kekuatan Otot
5 5

4 4

4) Kemampuan melangkah atau berjalan : Lansia mampu berjalan maupun


melangkah tetapi pelan karena mengalami kelemahan
c. Gerakan sendi : Lansia mengatakan ketika dibuat beraktivitas kaki kanan dan kiri
hingga pergelangan kaki merasa sakit
d. Paralisis : lansia tidak mampu berdiri terlalu lama karena mengalami nyeri pada
bagian kakinya
e. Kifosis : Lansia terlihat sedikit membungkuk

9. PSIKOSOSIAL
a. Komunikasi dengan orang lain : lansia dapat berkomunikasi dengan baik dengan
lingkungan sekitarnya seperti dengan perawat, teman sebaya, dan sebagainya
b. Hubungan dengan orang lain : Hubungan lansia dengan yang lain cukup baik, teman
sebayanya mampu menerima lansia
c. Peran dalam kelompok : lansia mengatakan menjadi ketua dalam kegiatan PKK
dilingkungan rumahnya
4
d. Kesedihan yang dirasakan : lansia tidak merasa sedih, karena anaknya merawatnya
dengan baik.

10. Hasil pemeriksaan penunjang


Pemeriksaan Hasil Normal

BMD T- score -3

Hasil lab Elektrolit


tanggal 21 April 2017 (ca: 9,98 mg/dL, na: 142 mmol/L, K: 47
mmol/L, Cl: 108 mmol/L )

Hasil Lab Darah


lengkap tanggal 21 Hb: 13,5 gr/dl
April 2017 Leuko : 6.000 /ul
Trombosit: 250.000 /ul
Hematokrit: 42%
SGOT/SGPT: 7/6,6 u/l
Albumin: 4 mg%

11. Terapi
Nama & Dosis Obat Rute Pemberian Fungsi Obat
Bisfosfonat 1x1 tab Oral Mencegah dan
mengtasi
osteoporosis
Ibandronate 150 mg 1x1 IV Mengobati dan
amp mencega
osteoporosis
Protecal osteo 4,5 gr 1x1 tab Oral Memelihara
kesehatan tulang
dan gigi

5
B. Analisa Data
Nama : Tn. I
No Register : 20100
Umur : 75 th
Diagnosa Medis: Osteoporosis

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Kepadatan/massa Nyeri akut


tulang menurun
• Klien mengatakan nyeri
pada punggungnya
Osteoporosis
• Nyeri berkurang saat
klien beristirahat di
Deformitas vertebra
tempat tidur
Do :
Teregangnya
• Klien tampak meringis ligamentum dan
menahan nyeri otot/spasme otot
• Klien tampak gelisah
Nyeri Akut

2. Ds : Osteoporosis Gangguan
mobilitas fisik
• Klien mengatakan tidak
Deformitas vertebra
bisa bergerak dan
beraktivitas
Kifosis (bungkuk)
• Klien mengatakan tidak
bisa beranjak dari tempat
Gangguan mobilitas
tidur
fisik
Do :

• Klien tampak lemah


• Klien tampak terbaring
di tempat tidur

6
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn. I
No Register : 20100
Umur : 75 th
Diagnosa Medis: Osteoporosis

No Tanggal Diagnosa Keperawatan


1. 20 maret 2020 Nyeri Akut berhubungan dengan deformitas vertebra

2. 20 maret 2020 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan


muskuloskeletal

D. Rencana Keperawatan
Nama : Tn. I
No Register : 20100
Umur : 75 th
Diagnosa Medis: Osteoporosis

No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional


Dx
1 Setelah - Mampu 1. Kaji tingkat nyeri
diberikan mengontrol nyeri pada punggung,
tindakan - Melaporkan bahwa nyeri terlokalisasi
keperawatn nyeri berkurang atau menyebar
2x24 jam menggunkan pada abdomen
diharapkan manajemen nyeri atau pinggang.
nyeri - Menyatakan rasa (PQRST)
berkurang nyaman setelah 2. Ajarkan pada klien
sampai hilang. nyeri berkurang tentang alternative
- TD : 120/80 lain untuk

7
mmHg mengatasi dan
N : 60-100 x/mnt mengurangi rasa
nyerinya.
3. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri, seperti :
suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan.
4. Tingkatkan
istirahat
5. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
6. Evaluasi bersama
klien dan tenaga
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri di
masa lampau
7. Kolaborasikan
dengan dokter
untuk pemberian
obat analgesic
2 Setelah - Klien 1. Kaji tingkat
diberikan meningkat kemampuan
tindakan dalam klien dalam
keperawatan aktivitas mobilisasi.
selama 2x24 jam fisik. 2. Ajarkan
keterbatasan - Mengerti klien untuk
pada pergerakan tujuan dari menggunaka

8
fisik tubuh dapat peningkatan n alat bantu
berkurang. mobilitas saat berjalan
fisik. dan cegah
- Memverbali terhadap
sasikan cedera.
perasaan 3. Ajarkan
dalam klien tentang
meningkatk aktivitas
an kekuatan hidup sehari
dan hari yang
kemampuan dapat
berpindah dikerjakan
- Memperaga 4. Instruksikan
kan klien untuk
penggunaan latihan
alat bantu selama
untuk kurang lebih
mobilisasi 30menit dan
(walker) selingi
dengan
istirahat
dengan
berbaring
selama 15
menit
5. Dampingi
dan bantu
klien saat
mobilisasi
dan bantu
memenuhi
ADLs klien.
6. Rencanakan
tentang

9
pemberian
program
latihan
7. Bantu klien
jika
diperlukan
latihan
8. Peningkatan
latihan fisik
secara
adekuat:doro
ng latihan
dan hindari
tekanan pada
tulang seperti
berjalan
9. Hindari
latihan fleksi,
membungkuk
tiba– tiba,dan
pengangkata
n beban
berat.
10. Observasi
TTV sebelum
dan sesudah
latihan dan
lihat respon
klien.
11. Konsultasika
n dengan ahli
terapi fisik
tentang
pemberian

10
latihan yang
adekuat.

E. Implementasi Keperawatan
Nama : Tn. I
No Register : 20100
Umur : 75 th
Diagnosa Medis: Osteoporosis
Tanggal Waktu No. Implementasi Tanda
(Jam) Dx Tangan
21 maret 16.00 1 1. Mengkaji tingkat nyeri pada punggung,
2020
nyeri terlokalisasi atau menyebar pada
abdomen atau pinggang. (PQRST)
2. mengajarkan pada klien tentang
alternative lain untuk mengatasi dan
mengurangi rasa nyerinya.
3. mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri, seperti : suhu
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.
4. meingkatkan istirahat
5. mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
6. mengevaluasi bersama klien dan tenaga
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri di masa lampau

11
7. melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat analgesik

21 maret 16.00 2 1. mengkaji tingkat kemampuan klien


2020
dalam mobilisasi.
2. mengajarkan klien untuk menggunakan
alat bantu saat berjalan dan cegah
terhadap cedera.
3. mengajarkan klien tentang aktivitas
hidup sehari hari yang dapat dikerjakan
4. menginstruksikan klien untuk latihan
selama kurang lebih 30menit dan selingi
dengan istirahat dengan berbaring selama
15 menit
5. mendampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu memenuhi ADLs
klien.
6. merencanakan tentang pemberian
program latihan
7. membantu klien jika diperlukan latihan
8. meningkatkan latihan fisik secara
adekuat:dorong latihan dan hindari
tekanan pada tulang seperti berjalan
9. mengindari latihan fleksi, membungkuk
tiba– tiba,dan pengangkatan beban berat.
10. mengobservasi TTV sebelum dan
sesudah latihan dan lihat respon klien.
11. mengkonsultasikan dengan ahli terapi
fisik tentang pemberian latihan yang
adekuat.

F. Evaluasi
Nama : Tn. I
No Register : 20100
Umur : 75 th
12
Diagnosa Medis: Osteoporosis

Tanggal Waktu No. Evaluasi Tanda


(Jam) Dx Tangan
21 maret 10.00 1 S: pasien mengatakan masih sakit punggung
2020
O: wajah pasien tampak meringis

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
21 maret 11.00 2 S : px mengatakan berjalan harus menunduk
2020 O : tampak tidak tegap saat berjalan
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
22 maret 10.00 1 S : pasien mengatakan sakit berkurang
2020 O : wajah px tampak segar
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 S : pasien mengatakan berjalan sudah lebih
tegap
O : px berjalan lebih tegap
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

13