Anda di halaman 1dari 1

SURAT  IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………..
Tempat, Tgl. Lahir : …………………………. , ……………………..
NIK. : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : Muhammad Rizal


NISN / NIS : 0027692009 / 0185
Tempat, Tgl. Lahir : Banyuasin, 29 Oktober 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : X MIPA
Sekolah Asal : SMAN 1 Sumber Marga Telang

Dengan ini memberi izin kepada siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
KOSN (Kompetisi Olahraga Siswa Nasional) di SMAN 3 Banyuasin III, Jl. Rimba Balai Desa
Pangkalan Panji Kec. Banyuasin III, Kab. Banyuasin, Prov. Sumatera Selatan, pada tanggal
19 Maret 2020 sampai dengan selesai.

Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sumber Jaya, 17 Maret 2020


Orang Tua/Wali,

………………………………………