SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ........................... Tanggal ................................. Bulan

............................. Tahun 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Email :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya :
1. Bersedia bekerja penuh waktu dan siap bekerja di hari libur/tanggal
merah/libur nasional;
2. Mampu bekerja di bawah tekanan;
3. Mampu mengoperasikan MS-Office (Word, Excel dan Power Point);
4. Mampu berkomunikasi dan bekerja dalam tim maupun individu;
5. Mampu belajar dan menyesuaikan dengan kondisi pekerjaan;
6. Tidak pernah melanggar hukum yang merugikan negara;
7. Tidak menjadi Pengurus dan/atau anggota partai politik tertentu;
8. Tidak menjadi Tim Sukses dan/ atau Simpatisan Pasangan Calon
Bupati dan Calon Wakil Bupati tertentu;
9. Tidak sedang terikat kontrak kerja dari instansi atau perusahaan
manapun;
10. Tidak memiliki pekerjaan sampingan;
11. Tidak sedang menjalani pendidikan pada jenjang manapun;
12. Tidak menuntut lebih dari hak-hak yang terdapat pada kontrak kerja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai

pemenuhan persyaratan calon Tenaga Pendukung/Operator/Pengelola
Media Center*) di lingkungan Sekretariat KPU Kabupaten Tasikmalaya.

Tasikmalaya,
………………………………….. 2019
Yang Menyatakan,

Materai
6000

………………………………………………….

*Coret yang tidak perlu

 Pas Photo

4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama lengkap

2 NIK

3 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

4 Usia ….. Tahun, …… Bulan

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Agama

7 Pendidikan Terakhir

8 Perguruan Tinggi / Sekolah

9 Program Studi / Jurusan

10 IPK

11 Telepon/HP/WhatsApp

12 Email

a. Facebook
Media
13
Sosial
b. Instagram

c. Twitter

14 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan /
Desa
Alamat
c. Kecamatan
15 Rumah
d. Kabupaten /
Kota

e. Provinsi

16 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal.
No SEKOLAH/ UNIVERSITAS TAHUN KELULUSAN TEMPAT KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Judul Skripsi:............................................................

2. Kursus/ Latihan didalam dan diluar negeri

LAMANYA
NAMA KURSUS/
No (TGL/BLN/THN TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
s.d. TGL/BLN/THN)
1.

2.

3.

4.

5.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

DESKRIPSI
No NAMA PERUSAHAAN MULAI – BERAKHIR JABATAN
TUGAS
1.

2.

3.

4.

5.
IV. PENGALAMAN

a. Simposium/ Seminar/ Panitia

No NAMA KEDUDUKAN/ BULAN/THN INSTANSI TEMPAT

PERANAN PENYELENGGARAAN PENYELENGGARA

V. KETERANGAN KELUARGA

a. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

b. SAUDARA KANDUNG

No NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/ UMUR

VI. KETERANGAN ORGANISASI

a. Semasa mengikuti pendidikan pada SMA/SMK/Sederajat ke bawah

No NAMA KEDUDUKAN DARI THN

ORGANISASI DALAM ORGANISASI s.d. TAHUN
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah.

Tasikmalaya, …………………......................
Yang membuat,

( ................................... )