Anda di halaman 1dari 7

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Heppy Yuliasrini Wulandari


Tempat/tgl lahir : Klaten,29 Juli 1977
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum.Griya Husada Permai Blok D No.9 RT 001/RW 010
Trunuh,Klaten Selatan,Klaten

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Rheza Naufal Ramaputra


Tempat/tgl lahir : Yogyakarta,19 Januari 2002
Alamat : Perum.Griya Husada Permai Blok D No.9 RT 001/RW 010
Trunuh,Klaten Selatan,Klaten

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Klaten,16 Maret 2020


Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

M.Sulaiman Heppy Yuliasrini Wulandari


SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rheza Naufal Ramaputra


Tempat/tgl lahir : Yogyakarta,19 Januari 2002
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Perum.Griya Husada Permai Blok D No.9 RT 001/RW 010
Trunuh,Klaten Selatan,Klaten

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Klaten,16 Maret 2020


Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

Heppy Yuliasrini Wulandari Rheza Naufal Ramaputra

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

M.Sulaiman
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Rheza Naufal Ramaputra


b. Tempat/tgl lahir : Yogyakarta,19 Januari 2002
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
e. Alamat : Perum.Griya Husada Permai Blok D No.9 RT 001/RW 010
Trunuh,Klaten Selatan,Klaten

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Klaten, 16 Maret 2020


Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

M.Sulaiman Rheza Naufal Ramaputra


Camat

Joko Hendrawan,S.H.,M.M.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Rheza Naufal Agama : Islam


Ramaputra Kawin/Belum kawin : Belum kawin
Jenis Kelamin : Pria Alamat : Perum.Griya
Tempat Lahir : Yogyakarta Griya Husada Permai Blok D No.9 RT
Tanggal Lahir : 19 Januari 2002 001/RW 010 Trunuh,Klaten Selatan,Klaten
Suku : Jawa
Tinggi Badan : 173 cm KECAKAPAN
Berat badan : 68 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Indonesia (Aktif) -
Mata : Hitam Jawa (Pasif)
Ciri lain : Tidak ada
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD Maria Assumpta -
SMP : SMPN 2 Klaten
SMA : SMAN 2 Klaten
PT/Akd :- Prestasi:
1. Juara 1 Tata Upacara Bendera Tingkat
Kabupaten 2018
2. Juara 2 Lomba Baris Berbaris Tingkat
Kabupaten 2018
3. Anggota PASKIBRAKA Tingkat
Kabupaten 2019
Pengalaman kerja :-

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : Rinekso Widyanto
Tempat/tanggal lahir : Klaten,6 April 1974
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :Jl.Haji Ung RT005/RW004 Utan Panjang,Kemayoran,Jakarta
Pusat

2. Nama ibu kandung : Heppy Yuliasrini Wulandari


Tempat/tanggal lahir : Klaten,29 Juli 1977
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum.Griya Husada Permai Blok D No.9 RT 001/RW 010
Trunuh,Klaten Selatan,Klaten
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali


Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. Hizkia Andrew P 15 Kandung Pelajar Jl.Haji Ung Utan
Adiputra Panjang, Kemayoran,
Jakarta Pusat.
2. Adskhan Gibran P 5 Tiri Pelajar
Perum.Griya Husada
Putra Qornen
Permai Trunuh, Klaten
Selatan,Klaten

6. Saudara dari bapak


N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaa Alamat
o n
1. Rukti Widati W 58 Kandung IRT Ngaran,Mlese,Ceper,Klaten
2. Rukti Windriati W 52 Kandung Swasta Jalan Raya TPA Ayam
,Cipayung Jakarta Timur

7. Saudara dari ibu


N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. Kusmaryanti W 52 Kandung Swasta Bener,Tegalrejo,Yogyakarta
2. Anang Susanto P 49 Kandung Swasta Tanjung Priok,Jakarta Utara
Wibowo Klaten
3. Wiwik Indri W 46 Kandung Swasta Ngaran,Mlese,Ceper,Klaten
Muryani

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PBB (Persatuan Baris Berbaris) SMAN 2 Klaten,Anggota,Tahun 2018/2019
b. MPK (Musyawarah Permusyawaratan Kelas) SMAN 2 Klaten,Anggota,Tahun 2018/2019

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :


a. Lari
b. Renang
c. Bulutangkis
d. -

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :


a. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :


a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-


benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan


Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
M.Sulaiman (warna) Rheza Naufal Ramaputra