Anda di halaman 1dari 12

Map Biola Rangkap 1 : untuk Madrasah

MI : Merah Rangkap 2 : untuk PPK


MTs : Biru
MA : Hijau

BERKAS PENGAJUAN
PERSYARATAN PENCAIRAN DANA BOS
TAHAP 1 TAHUN ANGGARAN 2020

NOMOR STATISTIK MADRASAH : 111232060118


NAMA MADRASAH : MIS GUNUNG KAWUNG
ALAMAT : Kp. Banjarsari Rt. 01 Rw. 02
DESA/KELURAHAN : Cikunir
KECAMATAN : Singaparna
NILAI BANTUAN TAHAP 1 : Rp. 68. 400. 000,-
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYA
YAYASAN IBNUNISA TASIKMALAYA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA GUNUNG KAWUNG
TERAKREDITASI A NO. 782/BAN-S/M/SK/2019
NSM : 111 232 060 118 NSB : 012 271 722 6001 NPSN : 60708231
e-mail. gunungkawungmi@gmail.com
Alamat : Kp. Banjarsari Rt.01 Rw. 02, Desa Cikunir Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya kode Pos 46418

Nomor : B-007/Mi.207/Kl/BOS/01/2020 Tasikmalaya, 20 Januari 2020


Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Pencairan Dana BOS
Tahap 1 Tahun Anggaran 2020

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kemenag Kab. Tasikmalaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka membantu penyelenggaran operasional pendidikan pada madrasah


Ibtidaiyah Gunung Kawung, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan
dana BOS Tahap 1 Tahun Anggaran 2020 sebesar Rp 68.400.000 (Enam Puluh Delapan
Juta Empat Ratus Ribu rupiah) untuk 152 siswa. *

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :


1. Daftar Siswa yang Dibebaskan dari Segala Jenis Pungutan (Formulir BOS-03) jika
ada;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Formulir BO-04);
3. Surat Pernyataan Tentang Jumlah Siswa (Formulir BO-06);
4. Surat Pernyataan Kebenaran Data Rekening Bank (Formulir BO-07) dilampiri
fotokopi rekening madrasah aktif;
5. Surat Perjanjian Kerjasama (Formulir BO-08)
6. Kuitansi/ Bukti Penerimaan (Formulir BO-7)
7. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (Format BOS K-1 dan
Rinciannya/terlampir format excel);dan
8. Rencana Penarikan Dana untuk 1 Semester (Format Terlampir)
9. Softcopy Rekap Rencana Penarikan Dana (Format Terlampir)
10.Telah Menyelesaikan LPJ BOS Tahun Anggaran 2019 dibuktikan dengan fotocoopy
Ceklist verifikasi LPJ/scshoot pengiriman LPJ melalui email)

Besar harapan kami agar dana BOS untuk madrasah kami dapat diproses pencairanya.
Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.


Kepala,

H. Dadang, S.Ag
NIP. 196802212007101001
* diisi dengan nilai bantuan dan jumlah siswa tahap 1
FORMULIR BOS-03
Dibuat oleh Madrasah
dan Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN

Nama Madrasah : MIS GUNUNG KAWUNG Rata Rata Iuran Siswa Perbulan : -
Status Madrasah : Swasta Rata UN / UAS : 600.000
Alamat Madrasah : Kp. Banjarsari Rt. 01 Rw. 02 Jumlah Siswa : 76 ( P ) 76 (L)
Kecamatan : Singaparna
Kabupaten : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
No. Nama Siswa Kelas Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua
1 2 3 4 5 6

…………………, ………………………2020
Komite, Kepala,

………………………………………. …………………………………
NIP. NIP.
Formulir BO-04
Dibuat oleh Madrasah
dan Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

KOP SURAT MADRASAH

________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : Kepala Madrasah ............................................
Alamat : .......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2020.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud


mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud


disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

..................., 20 Januari 2020

Kepala,

materai
6000

…………………………………
Formulir BO-06B
Dibuat oleh Madrasah
dan Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

KOP SURAT MADRASAH

________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………….
Jabatan : Kepala Madrasah ………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Madrasah : …………………………………….
NSM : …………………………………….
Alamat Madrasah : …………………………………….
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Tengah
Semester : …………………………………….
Tahun Pelajaran : …………………………………….

memiliki jumlah peserta didik sebagai berikut:

Jenjang Jumlah Jenis


Usia
Jumlah 1 2 3 Kelas 4 5 6 Kelamin
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr L Pr <7 =7-12 > 12
k

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai 6000

……………………………..

Formulir BO-06C
Dibuat oleh Madrasah
dan Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

KOP SURAT MADRASAH

________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………….
Jabatan : Kepala Madrasah ………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Madrasah : …………………………………….
NSM : …………………………………….
Alamat Madrasah : …………………………………….
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Tengah
Semester : …………………………………….
Tahun Pelajaran : …………………………………….

memiliki jumlah peserta didik sebagai berikut:

Jenjang Jumlah Jenis


Usia
Jumlah 7 Kelas
8 9 Kelamin
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr L Pr < 13 =13-15 > 15
k

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai 6000

……………………………..
Formulir BO-06D
Dibuat oleh Madrasah
dan Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

KOP SURAT MADRASAH

________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………….
Jabatan : Kepala Madrasah ………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Madrasah : …………………………………….
NSM : …………………………………….
Alamat Madrasah : …………………………………….
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Tengah
Semester : …………………………………….
Tahun Pelajaran : …………………………………….

memiliki jumlah peserta didik sebagai berikut:

Jenjang Jumlah Jenis


Usia
Jumlah 10 Kelas
11 12 Kelamin
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr L Pr < 15 = 15-17 > 17
k

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai 6000

……………………………..
Formulir BO-7
Dibuat oleh Madrasah
dan Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

KOP SURAT MADRASAH

________________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA REKENING BANK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………….
Jabatan : Kepala Madrasah ………………………….
No. HP : …………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Madrasah : …………………………………….
NSM : …………………………………….
Alamat Madrasah : …………………………………….
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Tengah
Semester : …………………………………….
Tahun Pelajaran : …………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah, dengan ini disampaikan
data rekening Bank sebagai berikut :
Nomor Rekening : ..................................................................
Penandatangan : 1. ..............................................................
2. ...............................................................
2. Rekening diatas adalah benar atas nama lembaga Madrasah dan dinyatakan aktif.
3. Fotokopi rekening dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

................., 20 Januari 2020

Yang menyatakan

Materai 6000

……………………………..
CEKLIS BERKAS USULAN PENCAIRAN BOS
SEMESTER 1 TAHUN ANGGARAN 2020
Nama Madrasah :
NSM :
Alamat :

URAIAN KETERANGAN
1. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS Semester 2 Ada Tidak
TA.2019
2. Daftar Siswa yang Dibebaskan dari Segala Jenis Ada Tidak
Pungutan (Formulir BOS-03) jika ada;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Formulir Ada Tidak
BO-04);
4. Surat Pernyataan Tentang Jumlah Siswa (Formulir Ada Tidak
BO-06);
5. Surat Pernyataan Kebenaran Data Rekening Bank Ada Tidak
(Formulir BO-07) dilampiri fotokopi rekening
madrasah aktif;
6. Surat Perjanjian Kerjasama (Formulir BO-08) Ada Tidak
7. Kuitansi/ Bukti Penerimaan (Formulir BO-7) Ada Tidak
8. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (Format Ada Tidak
BOS K-1 dan Rinciannya/terlampir format excel);
9. Rencana Penarikan Dana untuk 1 Semester (Format Ada Tidak
Terlampir)
10.Softcopy Rekap Rencana Penarikan Dana (Format Ada Tidak
Terlampir)
11.Telah Menyelesaikan LPJ BOS Tahun Anggaran 2019 Ada Tidak
dibuktikan dengan fotocoopy Ceklist verifikasi
LPJ/scshoot pengiriman LPJ melalui email)

Data tersebut telah diverifikasi kelengkapannya dan diterima/dikembalikan


karena berkas tidak lengkap.

Tasikmalaya, Pebruari 2019


Verifikator

………………………………..
 Berkas semua dihekter dan dimasukkan ke dalam MAP Biola
FORMULIR BOS-K1
Dibuat Oleh Kepala Madrasah
Dikirim ke PPK
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM) TAHUN ANGGARAN 2020

Nama Madrasah : .....................................................


Desa/Kecamatan : .................... / ..............................
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Tengah

No. Jumlah Tahap


No. Kode Uraian
Urut (dalam Rp.) I II
1 2 3 4 5 6
1 Kegiatan Pembelajaran
2 Kegiatan Ekstrakurikuler
3 Kegiatan Evaluasi Pembelajaran dan Ekstrkurikuler
4 Kegiatan Pengembangan Potensi Siswa
Kegiatan Pengembagan Keprofesiaan Guru dan Tenaga
5
Kependidikan serta Pengembangan Manajemen Madrasah
6 Pembayaran Honor Rutin
7 Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
8 Pengembangan Perpustakaan
9 Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
10 Masa Ta'aruf Siswa Madrasah (MATSAMA)
11 Pengelolaan Madrasah
12 Langganan daya dan jasa
Pembelian/Perawatan Alat Multi Media Pembelajaran
13
(termasuk perangkat untuk UNBK/UAMBNBK)
14 Biaya Lain jika no. 1 s.d. 13 sudah terpenuhi
JUMLAH

Menyetujui :
Mengetahui :
Kepala Madrasah
Ketua Komite Madrasah

…………………………………..
…………………………………..