Anda di halaman 1dari 24

LAMPIRAN 2.

a APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI

AKREDITASI PUSKESMAS

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 1|Page
I. PENGANTAR

Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari terletak di Jl. Rumah Sakit No.1 Desa
Tanjungsari, Kecamatan Tanjungsari, Kabupaten Sumedang dengan jumlah
penduduk akhir tahun 2016 sebanyak 38.417 .
Jika dilihat dari konsep wilayah, batas wilayah kerja Puskesmas Rawat
Inap Tanjungsari sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Pamulihan
 Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Haurngombong
 Sebelah Selatan berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Margajaya
 Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Sukasari.
Wilayah kerja puskesmas Rawat Inap Tanjungsari terdiri atas 7 Desa
yaitu :
1. Desa Tanjungsari
2. Desa Jatisari
3. Desa Margaluyu
4. Desa Pasigaran
5. Desa Gudang
6. Desa Kadakajaya
7. Desa Cijambu

Peta Wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari

Cijambu

Kadakajaya

Pasigaran

Gudang
Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Margaluyu
(FKTP) 2|Page
Jatisari

Tanjungsari
- Visi Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari
Visi UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari adalah “Mewujudkan
Pelayanan Yang Profesional dan Bermutu Menuju Masyarakat Tanjungsari
Yang Sehat dan Mandiri Tahun 2021”
- Misi Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari
Misi pembangunan kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas Rawat
Inap Tanjungsari adalah :
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan
terjangkau.
2. Meningkatkan pemberdayaan keluarga, masyarakat dan kemitraan.
3. Meningkatkan kuantitas dan kualitas SDM kesehatan dalam
mendukung pembangunan kesehatan.

Kegiatan program yang dilaksanakan Puskesmas Rawat inap Tanjungsari


meliputi :

A. UPAYA KESEHATAN WAJIB


1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA & KB
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan & P2M
6. Upaya Pengobatan
B. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
1. Upaya Kesehatan Sekolah
2. Upaya Kesehatan Olah Raga
3. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
4. Upaya Kesehatan Kerja

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 3|Page
5. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Upaya Kesehatan Jiwa
7. Upaya Kesehatan Indra
8. Upaya Kesehatan Lanjut Usia
9. Upaya Kesehatan Tradisional

C. MANAJEMEN
1. Manajemen Operasional Puskesmas
2. Manajemen Alat dan Obat
3. Manajemen Keuangan
4. Program Pengamatan dan Pencegahan Penyakit
D. MUTU
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA & KB
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Penanggulangan Penyakit
6. Upaya Pengobatan dan Penanganan Kegawatdaruratan

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 4|Page
II. HASIL SELF ASSASMENT

Hasil self assasment terakhir yang dilakukan oleh Puskesmas Rawat Inap
Tanjungsari sesuai dengan standar akreditasi pada tanggal 31 Maret 2017
adalah sebagai berikut :

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 5|Page
III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari


Digunakan disertifikat
Maksimum 60 huruf
Alamat Lengkap Jln. Rumah Sakit No. 01 Kecamatan Tanjungsari,
Kabupaten Sumedang Propinsi Jawa Barat

No Telepon ( 022 ) 7911318


Langsung

No Faksimil -

E-mail pkmtanjungsari17@gmail.com

Alamat Web -

Jumlah TT 20
(untuk Puskesmas rawat inap)

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang


Kabupaten/Kota

Alamat Jl. Kutamaya 21 Kabupaten Sumedang, Propinsi Jawa


Barat.

No Telepon ( 0261 ) 202377


Langsung

No Faksimil -

E-mail dinaskesehatan76@gmail.com

Alamat Web -

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 6|Page
IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap nama dengan gelar, alamat rumah, nomor telepon, faksimil,
handphone, dan E-mail.

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/Tanggal mulai menjabat.

Kepala Puskesmas R. Djajakusumah., AMd.KL

Kepala Sub Bagian Tata Usaha Enok Soleha

Penanggung jawab upaya Seconingsih., AMG


kesehatan masyarakat dan Deden Rukmana., AMd.kep
keperawatan kesehatan
masyarakat

Penanggung jawab upaya dr. Renny Angriani A


kesehatan perseorangan, Tesa Dwi Septiani., S.Farm
kefarmasian, dan laboratorium Iwan Priyatna., AMd.AK

Penanggung jawab jaringan Iwan Priyatna., AMd.AK


pelayanan Puskesmas dan jejaring Yuniarti., AMd.Keb
fasilitas pelayanan kesehatan Dedi., AMd.Kep

Penanggung jawab mutu drg. Nurlina Yusiana

Kontak person 1. R.Djajakusumah ( 08156053175 )


2. Enok Soleha ( 082127037999 )
3. Seconingsih., AMG ( 085222960242 )
4. Deden Rukmana., AMd.Kep
( 081395376558 )
5. dr. Renny Angriani A ( 08179807068 )
6. Tesa Dwi Septiani., S.Farm
( 082115595878 )
7. Iwan Priyatna ( 08122147013 )
8. Yuniarti., AMd.Keb ( 081222612855 )
9. Dedi., AMd.Kep ( 085223015832 )
10. drg. Nurlina Yusiana ( 081320253938 )

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 7|Page
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survey yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan


Tingkat Pertama (oleh pihak manapun dengan beri tanda (√ ) pada lajur
lulus/gagal :

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal


- - - -
Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang Lulus Gagal
lain
- - - -

Sertakan foto copy sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukan aslinya
data survey.

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 8|Page
PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Surat Izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin, masa berlaku
untuk penyelenggaraan usaha
- - -

VI. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/Thn Jenis tenaga yang ada Jumlah


1. Rawat Jalan 56.081 1. Dokter umum 2
2. Gawat Darurat 2. Dokter gigi 1
3. Satu hari (one day) 3. Perawat 19
4. Rawat Inap 1.618 4. Bidan 20
5. Home Care 5. Tenaga Kesehatan 2
Masyarakat
6. dll 6. Tenaga Kesehatan 1
Lingkungan
7. Ahli teknologi 1
laboratorium medic
8. Tenaga gizi 2
9. Tenaga kefarmasian 1
10. Tenaga administrasi
11. Pekarya -
12. Dii18

7. B.O.R*) 38,19%
8. A.L.O.S*) 1,7
9. T.O.I*) 2,79 Jumlah Pegawai Tetap

Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas Rawat Inap

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 9|Page
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Indikator Pencapaian


Kinerja
UPAYA KESEHATAN WAJIB
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
Cakupan Komunikasi 5.00
Interpersonal dan Konseling 0.43
(KIP/K)
Cakupan Penyuluhan 100.00
kelompok oleh petugas di 12.50
dalam gedung Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan 100.00
ber-PHBS 40.00
UPAYA PROMOSI PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
Cakupan Pengkajian dan 65.00 38.46
KESEHATAN
Pembinaan PHBS di Tatanan
Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan 100.00 53.57
Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh
Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM 65.00 96.43
dilihat melalui persentase (%)
Posyandu Purnama & Mandiri
Cakupan Pengawasan Rumah 75.00 70.11
Sehat
Cakupan Pengawasan Sarana 80.00 88.18
Air Bersih
Cakupan Pengawasan Jamban 75.00 85.06
UPAYA KESEHATAN Cakupan pengawasan SPAL 80.00 70.14
LINGKUNGAN Cakupan Pengawasan Tempat- 75.00 88.24
Tempat Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat 75.00 75.00
Pengolahan Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri 75.00 -
Cakupan Kegiatan Klinik 25.00 12.13
Sanitasi
UPAYA KIA & KB KESEHATAN IBU
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 85.52 107.52
K4
Cakupan Pertolongan 80.44 112.60
Persalinan oleh Tenaga

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 10 | P a g e
Kesehatan
Cakupan Komplikasi 63.42 86.47
Kebidanan yang ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 84.00 117.34
KESEHATAN ANAK

Cakupan Kunjungan Neonatus 89.00 115.40


1 (KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus 80.00 117.02
Lengkap (KN Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan 34.93 60.22
Komplikasi yang ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 80.85 110.52
Cakupan Pelayanan Anak 90.00 85.60
Balita
KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif 100.00 82.76

Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100.00 45.00


Cakupan Balita Ditimbang 80.00 97.33
(D/S) --> baru
Cakupan Distribusi Kapsul 100.00 100.00
Vitamin A bagi Bayi (6-11
bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul 90.00 110.55
Vitamin A Bagi Anak Balita

UPAYA PERBAIKAN (12-59 bulan)


Cakupan Distribusi Kapsul 100.00 115.72
GIZI MASYARAKAT
Vitamin A bagi Ibu Nifas
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90.00 119.80
90 tablet pada ibu hamil
Cakupan Distribusi MP- ASI 100.00 11.64
Baduta Gakin

Cakupan balita gizi buruk 100.00 -


mendapat perawatan
Cakupan ASI Eksklusif 90.00 93.84
UPAYA PENCEGAHAN PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan BCG 98.00 110.89
& P2M
Cakupan DPTHB 1 98.00 86.60
Cakupan DPTHB 3 90.00 95.31
Cakupan Polio 4 90.00 95.31
Cakupan Campak 90.00 106.87
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
Cakupan BIAS DT 95.00 98.36
Cakupan BIAS TT/TD 95.00 96.17

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 11 | P a g e
Cakupan BIAS Campak 95.00 98.12
Cakupan Pelayanan Imunisasi 90.00 99.70
Ibu Hamil TT2+
Cakupan Desa/ Kelurahan 100.00 100.00
Universal Child Immunization
(UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan 90.00 100.00
Dini
Cakupan Surveilans Terpadu 100.00 100.00
Penyakit
Cakupan Pengendalian KLB 100.00 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
Cakupan Penderita 75.00 57.23
Peneumonia Balita
Cakupan Penemuan Pasien 80.00 34.38
baru TB BTA Positif
Cakupan Kesembuhan Pasien 85.00 100.00
TB BTA Positif
Cakupan Penderita DBD yang 100.00 100.00
ditangani
Cakupan Penemuan Penderita 75.00 88.20
Diare
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN Cakupan Sekolah (SD/MI/ 100.00 100.00
SEKOLAH sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan

UPAYA KESEHATAN Cakupan Pembinaan Kelompok


100.00 100.00
OLAH RAGA Olahraga
Cakupan Keluarga Dibina
100.00 100.00
(Keluarga Rawan)
UPAYA PERAWATAN Cakupan Keluarga Rawan
100.00 100.00
KES. MASY. Selesai Dibina
Cakupan Keluarga Mandiri III 100.00 100.00
Cakupan Keluarga Dibina
(Keluarga Rawan)
Cakupan Pembinaan Pos UKK 100.00 -
Cakupan Penanganan Penyakit 100.00 100.00
UPAYA KESEHATAN
Akibat Kerja (PAK) dan
KERJA
Panyakit Akibat Hubungan
Kerja (AHK)
UPAYA KES. GIGI & Cakupan Pembinaan 60.00 28.57

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 12 | P a g e
Kesehatan Gigi di TK
Cakupan Pembinaan 80.00 100.00
Kesehatan Gigi dan Mulut di
SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan 80.00 100.00
Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa TK
MULUT Cakupan Pemeriksaan 80.00 100.00
Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa 80.00 100.00
TK yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa 100.00 10.53
SD yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Deteksi Dini 100.00 100.00
Gangguan Kesehatan Jiwa
UPAYA KESEHATAN
Cakupan Penanganan Pasien 100.00 85.71
JIWA
Terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa
Cakupan Skrining Kelainan/ 80.00 100.00
gangguan refraksi pada anak
sekolah
Cakupan Penanganan kasus 100.00 14.07
kelaianan refraksi
Cakupan skrining katarak 100.00 100.00
Cakupan Penanganan Penyakit 100.00 100.00
UPAYA KESEHATAN Katarak
Cakupan rujukan gangguan 100.00 -
INDERA
penglihatan pada kasus
KESEHATAN MATA
Diabetes Militus ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan 80.00 12.53
Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan 100.00 12.53
Pendengaran di SD/MI yang
ditangani
UPAYA KESEHATAN Cakupan Pelayanan Kesehatan 70.00 75.47
USIA LANJUT Usia Lanjut
Cakupan Pembinaan Usia 100.00 100.00
Lanjut pada Kelompok Usia

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 13 | P a g e
lanjut
Cakupan Pembinaan Upaya 13.00 50.00
Kesehatan Tradisional
UPAYA KESEHATAN (Kestrad)
Cakupan Pengobat Tradisional 100.00 25.00
TRADISIONAL
Terdaftar/ berijin
Cakupan Pembinaaan 100.00 50.00
Kelompok Taman Obat
Keluarga (TOGA)

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 14 | P a g e
VII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi


keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dan ukuran luas masing-
masing setiap bagian bangunan.

2. Tunjukan jalur masuk akses pasien ke unit—unit pelayanan.

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 15 | P a g e
VIII. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan)

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI


(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 16 | P a g e
IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person)

Nama Lengkap R. Djajakusumah


Jabatan Kepala Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari
Alamat Jl. Rumah Sakit No. 01 Tanjungsari – Sumedang
No. Telepon (022) 7911318
No. HP 08156053175
E-mail pkmtanjungsari17@gmail.com

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 17 | P a g e
2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Provoinsi :
Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 186,9 km, (perjalanan mobil 2 jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 14,4 km, ( perjalanan mobil 30
menit )
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan).
( - ) ada, ( v ) tidak ada
Diperlukan perjalanan darat 14,4 km ( 30 menit )
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :

Nama Hotel Puri Khatulistiwa


Alamat Jalan Raya Jatinangor Km. 20, Cibeusi, Jatinangor,
Cibeusi, Sumedang, Kabupaten Sumedang, Jawa
Barat 45363
No. Telepon ( 022 ) 7791000, 7797060
No. Fax (022) 7791444
E-mail -
Wifi / hotspot ( v ) ada, ( - ) Tidak ada

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 18 | P a g e
LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : R. DJAJAKUSUMAH
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 01 Telp. ( 022 ) 7911318
Tanjungsari – Sumedang

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di Puskesmas


Rawat Inap Tanjungsari pada tanggal …………… sampai dengan
……………………….. dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey akreditasi berlangsung.


2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi
Puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi
Puskesmas

Tanjungsari, Juni 2017


Kepala Puskesmas
Rawat Inap Tanjungsari

R. DJAJAKUSUMAH

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 19 | P a g e
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhanadap
analisis
kebutuhan Persyaratan
beban kerja)
1 Dokter Umum 10 S1 Kedokteran 8 2

Umum
2 Dokter Gigi 2 S1 Kedokteran 1 1

Gigi
3 Perawat 23 DIII Keperawatan 5 18
4 Perawat Gigi 4 DIII Kesehatan 2 2

Gigi
5 Bidan 26 DIII Kebidanan 6 20
6 Sanitarian 2 DIII Kesling 1 1
7 Analis Laboratorium 3 DIII Analis 2 1

Kesehatan
8 Pet. Promkes 2 S1 Kesmas 2 2
9 Tenaga Pelaksana Gizi 2 DIII Gizi 4 2
10 Apoteker 2 S1 Farmasi 1 1
11 Pelaksana Rekam Medis 3 DIII Rekam Medis 1 1
12 Pelaksana Administrasi 6 DIII 5 1
13 Pengemudi Ambulance 2 SMA 1 1
14 Pramu Saji 3 SMA 3 3
15 Tenaga Umum Lainnya 4 SMP 4 1

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 20 | P a g e
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(atap/langit;pintu/pintu
No RUANGAN emergency;kunci;ventilasi;penerangan;lantai;rambu-
rambu/label;jalur evakuasi;tangga;manajemen
peralatan;perkabelan, dll)
Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor Baik
2 Ruangan Kepala Puskesmas Baik
3 Ruangan Rapat Baik
Ruang Pelayanan
4 Ruang pendaftaran dan rekam medik Baik
5 Ruangan tunggu Baik
6 Ruangan pemeriksaan umum Baik
7 Ruangan tindakan Baik
8 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Baik
9 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Baik
10 Ruangan ASI Baik
11 Ruangan promosi kesehatan Baik
12 Ruang farmasi Baik
13 Ruangan persalinan Baik
114 Ruangan rawat pasca persalinan Baik
15 Laboratorium Baik
16 Ruangan sterilisasi Baik
17 Ruangan penyelenggaraan makanan Baik
Kamar mandi/WC pasien (laki-laki dan
18 Baik
perempuan terpisah)
19 KM/WC untuk persalinan Baik
20 KM/WC petugas Baik
21 Gudang umum Baik
Pendukung
22 Rumah dinas tenaga kesehatan Baik
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi
23 Baik
untuk ambulance dan Puskesmas keliling

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 21 | P a g e
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN
DOKUMEN
EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN


EKSTERNAL
YANG BERLAKU

Digunakan
sebagai
Peraturan Pedoman acuan/Tid
Standar/Kriteria/E Tersedia/Tid Keteranga
Perundanga Eksternal* ak
P*) ak Tersedia n
n Terkait**) *) digunakan
sebagai
acuan

Keterangan :
*) Ditulis nomor standar, nomor kriteria dan nomor elemen penilaian. Contoh : 2.2.4
(Standar 2, Kriteria 2, EP 4)
**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 22 | P a g e
Mengetahui :
Kepala FKTP

(……………………………….
)
Nama Lengkap

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 23 | P a g e
LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN

PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP : ……………………………….
N Standar/Kriteria/Elemen Langkah Metode Indikator Waktu Penanggung Keterangan
o Penilaian Pemenuha Perbaikan Pencapaian Jawab
n EP

…………………….., tanggal
………………..
Mengetahui :
Kepala FKTP

(…………………………..)
Nama lengkap

Format ini dilampirkan pada permohonan survey FKTP selanjutnya.

Pedoman Survei Akreditas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) 24 | P a g e