Anda di halaman 1dari 10

ANALISA SEDERHANA

KETIDAKTEPATAN DIAGNOSA

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TIM

INSIDEN : Ketidaktepatan Diagnosa

TIM :

1. Ketua : dr.Wiwin indriani,MMRS


2. Anggota : a. Sri wahyuni,Amd.Keb
b. Zahro
c. Siti Afifah AMd.Kep
d. Fitrilia Istanti S.Kep Ns
e. Nuryati

Apakah semua area sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah terwakili


dalam tim ? YA TIDAK

Siapa yang menjadi notulen ? Zahro

Tanggal di mulai ? 28 Agustus 2019

Tanggal di lengkapi ? 28 Agustus 2019


PENGUMPULAN DATA

OBSERVASI LANGSUNG : Di lakukan

Dokumentasi : a. Rekam medis

b. Catatan penunjang

c. SPO

INTERVIEW : 1. DPJP

2.Perawat

3. Pasien
4. Pemegang program TB Dinkes
PEMETAAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULASI TIME LINE

Waktu Tanggal 27 Tanggal 27 Tanggal 27 Tanggal 27 Tanggal 27


kejadia Agustus Agustus Agustus Agustus Agustus
n 2019 2019 2019 2019 2019
Jam 11.40 Jam 12.10 Jam 12. 45 Jam 12. 50 Jam 13.00

Kejadia Pasien ke Pasien Hasil Pasien Pasien


n tempat diperiksa di bacaan kembali keluar dari
pendaftara poli paru, thorax dipanggil di poli paru
n untuk dari DPJP pasien a/n poli paru dengan
periksa ke pasien di Tn. E sudah untuk membawa
poli Paru edukasi selesai dijelaskan resep obat
dengan untuk foto dibacakan oleh DPJP dari DPJP
alas an Thorax. oleh dokter tentang kemudian
ingin Radiologi hasil Foto menaruh
konsultasi dengan Thorax. resep obat
tentang hasil difarmasi.
penyakit bacaanThor
TB Paru ax adalah
pneumonia

Informa Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi Kondisi


si pasien baik pasien baik pasien baik pasien baik pasien baik
tambah T : 160/90 T : 160/90 T : 160/90 T : 160/90 T : 160/90
an mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg
N : 88X/ N : 88X/ N : 88X/ N : 80X/ N : 80X/
menit menit menit menit menit
Kesadaran Kesadaran : Kesadaran : Kesadaran : Kesadaran :
: composmen composmen composmen composmen
composme this this this this
ntis
Good
practice

Masala - SOP
h pelayanan
pelayan pasien poli
an paru
belum
sepenuhny
a berjalan
maksimal
-
Komunikas
i antara
DPJP dan
petugas
kurang
intens

STAF YANG TERLIBAT

Waktu kejadian Staf yang terlibat Staf lainnya

Tanggal 27 Agustus Zahro Yuliasih


2019 Ifa Rohmad
Jam 12.10

ANALISIS INFORMASI

FORM TEKHNIK WHY


MENGAPA Mengapa terjadi ketidaktepatan diagnose?
MENGAPA Mengapa DPJP tidak mencurigai adanya gejala TB?

MENGAPA Mengapa DPJP tidak melakukan pemeriksaan untuk


menunjang diagnose TB (lab BTA )?
MENGAPA Mengapa pasien terkesan menutup-nutupi keluhan dan
penyakitnya?
MENGAPA Mengapa petugas tidak mendampingi DPJP saat
melakukan pemeriksaan?

ANALISIS WHY

1. Faktor pasien :
a. Pasien terkesan menutupi keluhannya dan penyakitnya
2. Faktor staf
a. Petugas tidak mendampingi DPJP saat melakukan pemeriksaan
3. Faktor komunikasi
a. Kurangnya komunikasi yang intens antara petugas dan DPJP
b. Kurangnya Bina Hubungan Saling Percaya antara pasien dan petugas
4. Faktor lingkungan
a. Ruang tunggu poli paru masih belum berfungsi optimal
5. Faktor managemen dan organisasi
a. Perlu peningkatan sosisalisasi SPO pelayanan Poli Paru
b. Perlu dibuat Clinical Pathway TB Paru

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR NORMAL PROSEDUR YANG DI APAKAH TERDAPAT BUKTI


LAKUKAN SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM
PROSES
Skrinning dan asesmen
awal pasien poli Paru
Setelah dilakukan
skrinning pasien Poli Paru
di beri masker untuk
dipakai (pasien tb dan
pasien yg terlihat batuk)
Pasien Poli paru
menunggu pemeriksaan di
ruang tunggu poli paru
Edukasi ke pasien tentang
pemakaian masker (bila
yang diharuskan memakai
masker)

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG


PADA MASALAH INI DI LAKUKAN GAGAL?APA
DAMPAKNYA?
Skrinning dan asesmen Sudah di lakukan Asesmen dan
pasien poli paru pencegahan kurang di
lakukan
Setelah dilakukan Sudah di lakukan Pasien kadang melepas
skrinning, pasien yang masker tanpa
diharuskan memakai sepengetahuan petugas
masker diberi masker
untuk dipakai
Pasien Poli paru Belum di lakukan Kurangnya tingkat
menunggu pemeriksaan kepatuhan pasien untuk
di ruang tunggu poli menunggu di ruang
paru tunggu poliparu
Edukasi ke pasien Sudah di lakukan Pasien kadang melepas
tentang pemakaian masker tanpa
masker (bila yang sepengetahuan petugas
diharuskan memakai
masker)

FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Akar Tingkat Sumber Bukti


masalah Tindakan rekomendasi Penang daya yg penyele Waktu Paraf
(individu,tim, gung di saian
direktorat jawab butuhk
RS) an