Anda di halaman 1dari 33

DAFTAR APOTEK PENYEDIA OBAT RUJUK BALIK BPJS K

NAMA PPK (SESUAI DENGAN


No JENIS PPK
SURAT IZIN OPERASIONAL)

MEDAN

1 APOTEK CITRA FARMA APOTEK PRB

2 APOTEK RARA APOTEK PRB

3 APOTEK VARIA APOTEK PRB

4 APOTEK SABAR APOTEK PRB

5 APOTEK SUTOMO APOTEK PRB

6 APOTEK KIMIA FARMA JOHOR CYTY APOTEK PRB

7 APOTIK KIMIA FARMA MARELAN APOTEK PRB

8 APOTIK SANA BARU APOTEK PRB

BINJAI

1 APOTEK AYAH BUNDA APOTEK PRB


LANGKAT
1 APOTEK PUTRI FARMA APOTEK PRB

DAFTAR LAB JEJARING

NO NAMA LABORATORIUM ALAMAT

1 LABORATORIUM PRODIA JL.LETJEN S PARMAN NO.17/223/


MEDAN

2 LABORATORIUM PRAMITA JL. PROF H.M YAMIN NO. 92A/92E


PENYEDIA OBAT RUJUK BALIK BPJS KESEHATAN KCU MEDAN TAHUN 2018

ALAMAT KELURAHAN KECAMATAN

Jl. A.R Hakim No. 167 B – C Medan KEL TEGAL SARI II KEC MEDAN AREA

Jl Gaperta No 234F Medan KEL HELVETIA KEC.MEDAN HELVETIA

Jl. Jend Gatot Subroto No. 184 C Medan KEL.SEI PUTIH TENGAH KEC.MERDAN TERPISAH

Jl. Setia Budi No. 99 KEL TANJUNG REJO KEC MEDAN SUNGGAL

JL. Sutomo No. 124 KEL RENGAS I MEDAN KOTA

JL. KARYA WISATA KOMPLEK JOHOR CITY J. KEL GEDUNG JOHOR MEDAN JOHOR
SQUARE NO. B3
JL. TITI PAHLAWAN NO. 050 RENGAS PULAU MEDAN MARELAN

JL. TUASAN NO. 71 B SIDOREJO HILIR MEDAN TEMBUNG

Jl. Sultan Hasanuddin No. 40 KEL KARTINI KEC BINJAI KOTA

Jl. Proklamasi No. 6 KEL KUALA BINGAI KEC STABAT

PIC LABORATORIUM

NAMA NOMOR HP

WENDY 081375913523

SISKA 081375406598
2018

NO HP YANG BISA DIHUBUNGI

081370797977

08126031234

081263803960

085361038902

081361611450

081360393448

081287925279/ '061 88810149

081361488331

'081397177895

'081375807700
7
Pembaharuan Kontrak Kerja Sama dengan Jejaring sebagai berikut :

1)   Jejaring Laboratorium dapat melampirkan :

§  Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Laboratorium

§  Surat Ijin Laboratorium

§  Surat Ijin Kerja Analis Laboratorium

§  Surat Pernyataan Nomor Rekening Laboratorium


§  Foto Copy KTP Pimpinan Laboratorium, NPWP dan Buku Rekening Laboratorium

§  Data data jejaring Laboratorium

2)   Jejaring Apotek dapat melampirkan :

§  Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Apotek

§  Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan APOTEKER


§  Surat Ijin Apotek

§  Surat Ijin Praktek Apoteker

§  Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek

§  Foto Copy KTP Apoteker

§  Foto Copy KTP Pimpinan Apotek, NPWP dan Buku Rekening Apotek

§  Data data jejaring apotek

3)   Jejaring Pelayanan Gigi dapat melampirkan :

§  Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Dokter Gigi

§  Surat Ijin Praktek Dokter Gigi

§  Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek

§  Foto Copy KTP Pimpinan Apotek, NPWP dan Buku Rekening Apotek

§  Data jejaring gigi


4)   Jejaring Bidan (Jejaring Bidan diharapkan berada dalam wilayah Kabupaten / Kota yang sama dengan
Faskes Tk I dapat melampirkan :
§  Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Bidan

§  Surat Ijin Praktek /Kerja Bidan


§  Surat Pernyataan Nomor Rekening Bidan
§  Foto Copy KTP, NPWP dan Buku Rekening Bidan ( untuk memudahkan proses transaksi pembayaran klaim
kepada bidan jejaring diharapkan bidan jejaring dapat menggunakan rekening Bank Mandiri )

§  Data jejaring bidan

5)   Format kelengkapan berkas jejaring dapat didowload pada link


………………………………………dan dijilid secara terpidah dan dibuat rangkap 2 (diharapkan disampaikan kepada
BPJS Kesehatan paling lama 23 SEPTEMBER 2018
REKAPITULASI PELAYANAN JEJARING KLINIK HAJI MEDAN KRAKATAU

1 Jejaring Bidan : Tidak Ada (PELAYANAN SATU ATAP)


LampiranBerkas : a Perjanjian Kerja Sama Klinik dan Bidan √

b Lampirkan Surat Ijin Kerja/Surat Ijin Praktek Bidan √

c Surat Pernyataan dan Pemberitahuan Nomor Rekening


d Lampirkan Foto Copy KTP √

e Lampirkan Foto Copy Buku Rekening Mandiri


f Lampirkan Foto Copy NPWP √

g Data Bidan Jejaring

1 Jejaring Laboratorium : Ada


LampiranBerkas : a Perjanjian Kerja Sama Klinik dan Laboratorium √

b Lampirkan Surat Ijin Laboratorium dan SIK Analis √

c Surat Pernyataan dan Pemberitahuan Nomor Rekening √

d Lampirkan Foto Copy KTP √

e Lampirkan Foto Copy Buku Rekening √

f Lampirkan Foto Copy NPWP √

g Data Laboratorium Jejaring √

2 Jejaring Apotek : Ada


LampiranBerkas : a Perjanjian Kerja Sama Klinik dan Apotek √


b Lampirkan Surat Ijin Apotek dan SIPA Apoteker

c Surat Pernyataan dan Pemberitahuan Nomor Rekening √

d Lampirkan Foto Copy KTP √

e Lampirkan Foto Copy Buku Rekening √


f Lampirkan Foto Copy NPWP

g Data Apotek Jejaring

4 Jejaring Pelayanan Gigi : Tidak Ada (PELAYANAN SATU ATAP)


LampiranBerkas : a Perjanjian Kerja Sama Klinik dan Dokter gigi √
b Lampirkan Surat Ijin Praktek dokter gigi √

c Surat Pernyataan dan Pemberitahuan Nomor Rekening √

d Lampirkan Foto Copy KTP √

e Lampirkan Foto Copy Buku Rekening √

f Lampirkan Foto Copy NPWP √

g Data Pelayanan Gigi Jejaring

Medan, 18 September 2018


Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000

(Drs.H.TAKBIR SIREGAR,Apt,MHA)

Nb.
√ Pada kolom diberi tanda checklis
Faskes TK I yg tdk memiliki salah satu jejaring diatas maka dapat membuat sura
Data dalam bentu hard copy dan soft copy , data soft copy dikirm kan
pat membuat surat pemberitahuan tdk memiliki jejaring…………
opy dikirm kan melalui telegram
SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : RANI BATUBARA
Jabatan : BIDAN JEJARING
Faskes : JEJARING PERSALINAN KLINIK CITRA
Alamat : JL. PIMPINAN GG PERKAUMAN NO. 18 SEI KERAH HILIR
No. Hp : 081262018018
Alamat Email :-

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah bekerja sama dengan Klinik CITRA sebagai
bidan jejaring . Bersama saya sampaikan kepada BPJS Kesehatan KCU Medan dan Klinik
CITRA .agar biaya klaim pelayanan kesehatan yang dibayarkan oleh Pihak BPJS
Kesehatan dapat ditransfer ke:

Nama : RANI BATUBARA


Bank : MANDIRI
Nomor Rekening : 105.00.1286065.0
Turut saya lampirkan foto copy Surat Ijin Kerja / Surat Ijin Praktek Bidan, KTP, buku
Rekenig dan NPWP.

Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Medan, 2018
Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000

RANI BATU BARA


NB.
Lampirkan Surat Ijin Kerja/Surat Ijin Praktek Bidan
Lampirkan Foto Copy KTP
Lampirkan Foto Copy Buku Rekening
Lampirkan Foto Copy NPWP
NB. PRINT OUT
SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Faskes :
Alamat :
No. Hp :
Alamat Email :

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah bekerja sama dengan


Klinik………………..............sebagai Jejaring Laboratorium . Bersama saya sampaikan kepada
Klinik.................................dan BPJS Kesehatan KCU Medan agar biaya klaim pelayanan
kesehatan dapat ditransfer ke:

Nama :

Bank :

Nomor Rekening :
Turut saya lampirkan foto copy Surat Ijin Laboratorium, Surat Ijin Kerja Analis, KTP, buku
Rekenig dan NPWP.

Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Medan, ......................2019
Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000

TTD dan STEMPEL


............................................
NB.
Lampirkan Surat Ijin Laboratorium dan SIK Analis
Lampirkan Foto Copy KTP
Lampirkan Foto Copy Buku Rekening
Lampirkan Foto Copy NPWP
NB. PRINT OUT

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HOESNI INDRIANY

Jabatan : PIMPINAN

Faskes : APOTIK SUTOMO

Alamat : JL.SUTOMO NO.122

No. Hp : 081361611450

Alamat Email : Apotik.Sutomo@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah bekerja sama dengan Klinik Haji Medan
-Krakatau sebagai Jejaring Apotek . Bersama saya sampaikan kepada Klinik Haji Medan
Krakatau dan BPJS Kesehatan KCU Medan agar biaya klaim Obat dapat ditransfer ke:

Nama :CV.APOTIK SUTOMO

Bank : QNB

Nomor Rekening : 2001.000046.001


Turut saya lampirkan foto copy Surat Ijin Apotek, Surat Ijin PrakteK Apoteker, KTP, buku
Rekenig dan NPWP.

Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Medan, 18 September 2018


Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000
MATERAI
6000

HOESNI INDRIANY

NB.
Lampirkan Surat Ijin Apotek dan SIPA Apoteker
Lampirkan Foto Copy KTP
Lampirkan Foto Copy Buku Rekening
Lampirkan Foto Copy NPWP

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : NELSON GINTING
Jabatan : PIMPINAN
Faskes : APOTIK PRIMA LESTARI
Alamat : JL.FLAMBOYAN RAYA NO 12B
No. Hp :
Alamat
DenganEmail
ini menyatakan: bahwa benar telah bekerja sama dengan Klinik Haji Medan
-Krakatau sebagai Jejaring Apotek . Bersama saya sampaikan kepada Klinik Haji Medan
Krakatau
Nama dan BPJS Kesehatan: NELSONKCUGINTING
Medan agar biaya klaim Obat dapat ditransfer ke:
Bank : MANDIRI
Nomor Rekening : 105 00 26116644
Turut saya lampirkan foto copy Surat Ijin Apotek, Surat Ijin PrakteK Apoteker, KTP, buku
Rekenig dan NPWP.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Medan, 18 September 2018


Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000
MATERAI
6000

NELSON GINTING

NB.
Lampirkan Surat Ijin Apotek dan SIPA Apoteker
Lampirkan Foto Copy KTP
Lampirkan Foto Copy Buku Rekening
Lampirkan Foto Copy NPWP
NB. PRINT OUT
SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Faskes :

Alamat :

No. Hp :

Alamat Email :

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah bekerja sama dengan


Klinik………………..............sebagai Jejaring Pelayanan Gigi . Bersama saya sampaikan
kepada Klinik.................................dan BPJS Kesehatan KCU Medan agar biaya klaim
Pelayanan Kesehatan dapat ditransfer ke:

Nama :

Bank :

Nomor Rekening :

Turut saya lampirkan foto copy Surat Ijin Praktek Dokter Gigi, KTP, buku Rekenig dan
NPWP.

Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Medan, ......................2016
Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000

TTD dan STEMPEL


............................................

NB.
Lampirkan Surat Ijin Praktek dokter gigi
Lampirkan Foto Copy KTP
Lampirkan Foto Copy Buku Rekening
Lampirkan Foto Copy NPWP
DATA BIDAN JEJARING KLINIK HAJI MEDAN KRAKATAU
TAHUN 2018
NAMA RUMAH ALAMAT
NO NAMA BIDAN BERSALIN/KLINI
K BERSALIN JALAN KELURAHAN KECAMATAN KODE POS

1 2 3 4 5 6 7

NB. SEMUA KOLOM WAJIB DIISI

BIDAN JEJARING HARUS DIKABUPATEN / KOTA YANG SAMA DENGAN KLINIK, TIDAK DIPERKEN
KOTA DENGAN KLINIK . CONTOH : KLINIK TERLETAK DI KOTA MEDAN MAKA BIDAN JEJARING
NO SURAT IJIN PRAKTEK TGL SIP TGL PKS
NO HP/ TELP BIDAN/ RUMAH BERSALIN TGL DIBUAT TGL BERAKHIR
YG MSH BERLAKU NOMOR PKS TGL MULAI PKS
SIP SIP
8 9 10 11 12 13

Medan, ……………………..2017
Pimpinan Faskes TK I

TTD STEMPEL

NIK, TIDAK DIPERKENANKAN BERBEDA KABUPATEN


KA BIDAN JEJARING JUGA TERLETAK DIKOTA MEDAN.
TGL PKS NPWP REKENING
TGL BERAKHIR NAMA PEMILIK
NAMA PADA NPWP NOMOR NPWP NOMOR REKENING
PKS REKENING
14 15 16 17 18
ENING
NAMA BANK

19
DATA LABORATORIUM JEJARING KLINIK HAJI MEDAN KRAKATAU
TAHUN 2019
MASA BERLAKU SURAT IJIN
ALAMAT LAB MASA BERLAKU SIK ANALIS
TGL PKS NPWP REKENING
NAMA PEMILIK / ALAMAT PEMILIK / HO HP PEMILIK /
NAMA NO SURAT IJIN NO SURAT IJIN
NO PIMPINAN PIMPINAN PIMPINAN LABORATORIUM NO HP/ TELP LABORATORIUM NAMA ANALIS KERJA ANALIS
LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM TGL DIBUAT TGL BERAKHIR TGL DIBUAT TGL BERAKHIR TGL BERAKHIR NAMA PADA NAMA PEMILIK NOMOR
JALAN KELURAHAN KECAMATAN KODE POS SURAT IJIN LAB SURAT IJIN LAB SIK ANALIS SIK ANALIS NOMOR PKS TGL MULAI PKS PKS NPWP NOMOR NPWP REKENING REKENING NAMA BANK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Shanti Yanis,Ssi, Apt Jl.Diponogoro No.37 Med 614525925 PRAMITA JL.Diponogoro No.37 Medan Madras Hulu Medan Polonia 20151 4525925 HK.02.03/I/1334/20 15-5-2015 15-5-2020
MHD.ANGGIAN PUTRA,AMAK
0637/0408/4.2/15 30-01-2015 20-01-2020 586/D.05/P.05/IX/2017 9-Jan-17 31-12-2018 PT.PARAMITA 01.479.938.1-121.00PT.PRAMITA 1133557780 BANK BNI

NB. SEMUA KOLOM WAJIB DIISI


Medan, 18 September 2018
Pimpinan Faskes TK I

Drs.H.TAKBIR SIREGAR,Apt,MHA
DATA APOTEK JEJARING KLINIK HAJI MEDAN KRAKATAU
TAHUN 2019
MASA BERLAKU SURAT IJIN
ALAMAT MASA BERLAKU SIPA
APOTEK PERJANJIAN KERJA SAMA APOTEK NPWP LAB REKENING LAB
NAMA PEMILIK / ALAMAT PEMILIK / HO HP PEMILIK / NO SURAT IJIN NO SURAT IJIN
NO NAMA APOTEK NO HP/ TELP NAMA APOTEKER
PIMPINAN APOTEK PIMPINAN APOTEK PIMPINAN APOTEK APOTEK TGL DIBUAT TGL BERAKHIR APOTEKER TGL DIBUAT TGL BERAKHIR TGL BERAKHIR NAMA PADA NOMOR NAMA PEMILIK NOMOR
JALAN KELURAHAN KECAMATAN KODE POS NOMOR PKS TGL MULAI PKS NAMA BANK
SIA SIA SIPA SIPA PKS NPWP NPWP REKENING REKENING

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 HOESNI INDRIANY JL.SUTOMO NO.122 81361611450 APOTIK SUTOMO JL.SUTOMO NO.124MESJID MEDAN KOTA 20213 7344475 442/308.79/VIII/201615 Juli 2016 1-Feb-21 YOLANDA BETHESDA
445/190.70/V/2017 22 MEI 2017 03 MARET 2022 75/PKS/KPHK/18/IX/2017 18/09/2018 18/09/2019 CV.APOTIK SUT 01.213.491.2-1CV.APOTIK SUTO2001.000046.0 QNB

NB. SEMUA KOLOM WAJIB DIISI


Medan, 18 September 2018
Pimpinan Faskes TK I

Drs.H.Takbir Siregar,Apt, MHA


DATA DOKTER GIGI JEJARING KLINIK HAJI MEDAN KRAKATAU
TAHUN 2018

ALAMAT

NO NAMA DRG
JALAN KELURAHAN KECAMATAN

1 2 3 4 5

NB. SEMUA KOLOM WAJIB DIISI


KATAU

MASA BERLAKU SIP DRG

NO HP/ TELP NO SIP DRG


TGL DIBUAT TGL BERAKHIR
KODE POS
SIP DRG SIP DRG

6 7 8 9 10
PERJANJIAN KERJA SAMA NPWP DRG

TGL BERAKHIR NAMA PADA NOMOR


NOMOR PKS TGL MULAI PKS
PKS NPWP NPWP

11 12 13 14 15

Medan, ……………………..2017
Pimpinan Faskes TK I

TTD STEMPEL
REKENING DRG

NAMA PEMILIK NOMOR


NAMA BANK
REKENING REKENING

16 17 18
NAMA PENAGGUNG NOMOR REKENING
NO JENIS JEJARING ALAMAT PRAKTEK KELURAHAN KECAMATAN KODE POS SURAT IJIN PRAKTEK NOMOR TELEPON NPWP ATAS NAMA NOMOR NPWP ATAS NAMA REKENING REKENING BANK
JAWAB BANK

1 JEJARING BIDAN TIDAK ADA (PELAYANAN SATU


ATAP)

2 JEJARING LABORATORIUM PARAMITHA SHANTI YANIS,S.Si,Apt 614525925 PT.PRAMITA 01.479.938.1-121.001 PT.PRAMITA 1133557780 BNI

Jl.Diponogoro No.37 Meda Madras Hulu Medan Polonia 20151 HK.02.03/I/1334/2015

3 JEJARING APOTEK SUTOMO HOESNI INDRIANY JL.SUTOMO NO 124 CV.SUTOMO 01.213.491.2-122.000

MESJID MEDAN KOTA 20213 442/308.79/VIII/2016 7344475 CV.APOTIK SUTOMO 2001.000046.001 QNB

4 JEJARING DRG TIDAK ADA (PELAYANAN SATU ATAP)


BERTINDAK UNTUK ATAS NAMA PENAGGUNG
NO NOMOR KTP
NAMA JAWAB
CONTOH

1 BIDAN (PELAYANAN SATU ATA #NAME? 1271185011650003

2 BIDAN TIURLAN BATUARA BIDAN TIURLAN BATUARA 1271146309550001

3 JEJARING LABORATORIUM WANTIYEM 1271065202810006

4 JEJARING APOTEK HARYADI 1271206608660003


ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

Jl.Sehati GG sempurna no.2 B KEL.TEGAL BEJO


Tegal bejo Medan perjuangan
KEC.MEDAN PERJUANGAN

Jl.Bhayangkara GG Amal no 7 KEL.INDRA KASIH


Indra kasih Medan tembung
KEC.MEDAN TEMBUNG

JL.PANCING LK V KEL.MABAR HILIR KEC.MEDAN


Mabar Hilir Medan Deli
DELI

Jl.BILAL GG MILAWATNO NO.29 KEL.PULO


Pulo brayan darat 1 Medan timur
BRAYAN DARAT 1 KEC.MEDAN TIMUR
KAB/KOTA

Medan

Medan

Medan

Medan