Anda di halaman 1dari 1

Kepada:

Yth. Ka.Biro Keuangan


Universitas Muhammadiyah Malang

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Assalamu’alaikum.Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Holis Anwar
NIM : 201510420311001
Fakultas/ Jurusan : Ilmu Kesehatan/ Ilmu Keperawatan
Alamat di Malang : Jl. Mergobasuki No 31B
Menerangkan dengan sebenarnya, telah kehilangan bukti pembayaran:
1. Pembayaran Toga Rp 500,000
2. Skripsi Rp 850,000

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadikan periksa adanya, terimakasih
Wasalamu’alaikum. Wr.Wb.

Mengetahui/Mengesahkan Malang, 8 Maret 2020


Staff Keuangan,

( ………………………… ) (Holis Anwar)