Anda di halaman 1dari 8

DATA DASAR SANITASI 2013

PUSKESMAS :

PEMERIKSAAN RUMAH PEMERIKSAAN TP2


JUMLAH JUMLAH JUMLAH

RUMAH SEHAT/RS
JUMLAH RUMAH
NO NAMA DESA

JUMLAH YG ADA
% TOTAL %
PENDUDUK KK RUMAH

MEMENUHI
DIPERIKSA

DIPERIKSA
JUMLAH

JUMLAH
SYARAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

MENGETAHUI SANITARIAN
KEPALA PUSKESMAS…

NAMA TERANG
NAMA TERANG NIP.
NIP.
%

MEMENUHUI SYARAT
DIPERIKSA
NAMA TERANG
SANITARIAN

NIP.

ADA, KEDAP AIR DAN TERTUTUP


SARANA PEMBUANGAN SAMPAH

ADA,KEDAP AIR, TDK TERTUTUP


ADA, TIDAK KEDAP AIR
TIDAK ADA
%

MEMENUHI SYARAT
DIPERIKSA
DATA DASAR SANITASI 2013

ADA, DIALIRKAN KE SELOKAN


TERTUTUP UNTUK DIOLAH LEBIH
LANJUT
ADA > 10M
SPAL

ADA, < 10 M
TDK ADA

KEPALA PUSKESMAS…

NAMA TERANG
MENGETAHUI
JUMLAH
RUMAH

NIP.
JUMLAH
KK
PENDUDUK
JUMLAH
:

NAMA DESA
PUSKESMAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
NO
DATA DASAR SANITASI 2014

PUSKESMAS BRINGIN

AKSES JAMBAN AKSES AIR BERSIH

JUMLAH JUMLAH JUMLAH LEDENG/ MATA


NO NAMA DESA PENDUDUK KK RUMAH TOTAL % TOTAL %
JP JSP NUNUT OD SPT SG SR HU AIR PAH
PDAM
TERLINDUNG

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGIN

dr. MOCH. NIZAR YULIANTO


NIP. 19690716 200501 1 009
LAPORAN PEMERIKSAAN DEPO AIR MINUM ISI ULANG 2014

NO NAMA DESA JUMLAH DAMIU JUMLAH DIPERIKSA %


MS TMS
1
2
3

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS… SANITARIAN

NAMA TERANG NAMA TERANG


NIP. NIP.
LAPORAN PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN 2014

PENYAKIT
NO NAMA DESA JUMLAH PENDUDUK JUMLAH KK JUMLAH RUMAH PENY KULIT KRN
DIARE ISPA DBD TB MALARIA KECACINGAN JAMUR

1
2
3

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS… SANITARIAN

NAMA TERANG NAMA TERANG


NIP. NIP.
PEMERIKSAAN RUMAH 2014

Puskesmas: Tahun :
JUMLAH JUMLAH RUMAH RUMAH
NO NAMA DESA JUMLAH KK %
PENDUDUK RUMAH DIPERIKSA SEHAT
1
2
3

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN

NAMA NAMA
NIP. NIP.
DATA DASAR SANITASI 2018

PUSKESMAS BRINGIN

AKSES JAMBAN AKSES AIR BERSIH

JUMLAH JUMLAH JUMLAH LEHER LEDENG/ SUMUR SUMUR MATA PERLINDUNGAN


NO NAMA DESA TOTAL % TOTAL %
PENDUDUK KK RUMAH CEMPLUNG ANGSA NUNUT UMUM POMPA GALI AIR AIR
PDAM
TANGAN TERLINDUNG HUJAN

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGIN KADER

KATON PRASETYO, SKEP.NERS


NIP. 19690716 200501 1 009