Anda di halaman 1dari 14

REGISTER RESIKO PASIEN

POLI UMUM
BULAN ………….......…. Tahun ……..

RESIKO YG TANGGAL
NO MUNGKIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TERJADI
ASPEK MEDIS
Kesalahan
1 Identifikasi
Pasien
Kesalahan
2
diagnosis
Kesalahan
3 tatalaksana
penyakit
4 Nosokomial
ASPEK LINGKUNGAN
4
Terjatuh
LAPORAN REGISTER RESIKO
POLI UMUM
BULAN ………… Tahun ……….

NO Tanggal RESIKO YANG TINGKAT RESIKO Kronologis Upaya Penanganan


Kejadian/ TERJADI (Sangat Tinggi, Tinggi,
Waktu Sedang, Rendah
1.

2.

3.

4.

REGISTER RESIKO PASIEN


UGD
BULAN ……………. Tahun ……..

RESIKO YG
2 2
NO MUNGKIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 30
7 9
TERJADI
ASPEK MEDIS
Kesalahan
1 Identifikasi
Pasien
Kesalahan
Penatalaksanaa
2
n Penyakit pada
pasien

3 Nosokomial

Kesalahn
4
pemberian Obat
LINGKUNGAN

4
Terjatuh

LAPORAN REGISTER RESIKO


UGD
BULAN ………… Tahun ……….

NO Tanggal RESIKO YANG TINGKAT RESIKO Kronologis Upaya Penanganan


Kejadian/ TERJADI (Sangat Tinggi, Tinggi,
Waktu Sedang, Rendah
1.

2.

3.

4.

REGISTER RESIKO PASIEN


PENDAFTARAN
BULAN ……………. Tahun ……..
RESIKO YG
2 2
NO MUNGKIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 30
7 9
TERJADI
ASPEK MEDIS
Kesalahan
1 Identifikasi
Pasien

2 Nosokomial

3 Kelelahan
LINGKUNGAN
Tempat
4 Pendaftaran
tidak ergonomis
Komplain
5
Pengunjung

LAPORAN REGISTER RESIKO


PENDAFTARAN
BULAN ………… Tahun ……….

NO Tanggal RESIKO YANG TINGKAT RESIKO Kronologis Upaya Penanganan


Kejadian/ TERJADI (Sangat Tinggi, Tinggi,
Waktu Sedang, Rendah
1.

2.

3.

4.

REGISTER RESIKO PASIEN


GIGI
BULAN ……………. Tahun ……..
RESIKO YG MUNGKIN 2 2 2
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 28 30
TERJADI 6 7 9
ASPEK MEDIS
Kesalahan Identifikasi
1
Pasien
2 Nosokomial
3 Kelelahan
ASPEK K3
Kesalahan anestesi
4
lokal
Kesalahan tindakan
5
pencabutan/penambalan
ASPEK LINGKUNGAN
Tempat Pendaftaran
4
tidak ergonomis
5 Komplain Pengunjung

LAPORAN REGISTER RESIKO


GIGI
BULAN ………… Tahun ……….

NO Tanggal RESIKO YANG TINGKAT RESIKO Kronologis Upaya Penanganan


Kejadian/ TERJADI (Sangat Tinggi, Tinggi,
Waktu Sedang, Rendah
1.
2.

3.

4.

REGISTER RESIKO PASIEN


KIA
BULAN ……………. Tahun ……..

RESIKO YG
2 2
NO MUNGKIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 30
7 9
TERJADI
ASPEK MEDIS
1 Kesalahan
Identifikasi
Pasien
Kesalahan
Penatalaksanaa
2
n Penyakit pada
pasien
Nosokomial
3

ASPEK K3
Kesalahan
4 penyuntikan
dalam imunisasi
ASPEK LINGKUNGAN

5
Terjatuh

LAPORAN REGISTER RESIKO


KIA
BULAN ………… Tahun ……….

NO Tanggal RESIKO YANG TINGKAT RESIKO Kronologis Upaya Penanganan


Kejadian/ TERJADI (Sangat Tinggi, Tinggi,
Waktu Sedang, Rendah
1.

2.
3.

4.

REGISTER RESIKO PASIEN


POLI TB PARU
BULAN ……………. Tahun ……..

RESIKO YG
2 2
NO MUNGKIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 30
7 9
TERJADI
ASPEK MEDIS
Kesalahan
1 Identifikasi
Pasien
Kesalahan
Penatalaksanaa
2
n Penyakit pada
pasien
Nosokomial
3
ASPEK K3
Kesalahan
4 penyuntikan
Streptomisin
ASPEK LINGKUNGAN
5 Terjatuh
6 Penularan

LAPORAN REGISTER RESIKO


POLI TB PARU
BULAN ………… Tahun ……….

NO Tanggal RESIKO YANG TINGKAT RESIKO Kronologis Upaya Penanganan


Kejadian/ TERJADI (Sangat Tinggi, Tinggi,
Waktu Sedang, Rendah
1.

2.

3.
4.

REGISTER RESIKO PASIEN


LABORATORIUM
BULAN ……………. Tahun ……..

RESIKO YG
2 2
NO MUNGKIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 30
7 9
TERJADI
ASPEK MEDIS
Kesalahan
1 Identifikasi
Pasien
Kesalahan
2 Penagmbilan
sampel
Nosokomial
3

ASPEK K3
Tertusuk Jarum
4

Tersiram cairan
5
Reagen
ASPEK LINGKUNGAN

5
Terjatuh
LAPORAN REGISTER RESIKO
LABORATORIUM
BULAN ………… Tahun ……….

NO Tanggal RESIKO YANG TINGKAT RESIKO Kronologis Upaya Penanganan


Kejadian/ TERJADI (Sangat Tinggi, Tinggi,
Waktu Sedang, Rendah
1.

2.

3.

4.
MATRIKS RESIKO

KEPARAHAN
SANGAT RINGAN SEDANG BERAT SANGAT BERAT
RINGAN
SANGAT SERING SEDANG TINGGI TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
F
R SERING SEDANG SEDANG TINGGI TINGGI EKSTRIM

E
K SEDANG RENDAH SEDANG SEDANG TINGGI EKSTRIM

U
E JARANG RENDAH SEDANG SEDANG TINGGI TINGGI
N
SANGAT RENDAH RENDAH SEDANG SEDANG TINGGI
S
JARANG
I