Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :


Nomor KTP :
Alamat :

Orang Tua/Wali dari :


Cabang Olahraga :

Menyatakan dengan sebenarnya untuk mematuhi ketentuan dan


menerima hasil seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Atlet
PPOP DKI Jakarta Tahun 2020.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya


tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila saya nanti melanggar
ataupun pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Dengan ini pun saya siap dengan segala konsekuensi dari surat
pernyataan yang saya buat.

Jakarta, 2020
Orang Tua/Wali

Materai Rp. 6000

(............................................)