CONTOH

........................... ........... tgl. ....................................

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 bendel Yth. Kepala Desa ................................
Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Lewat Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
Perangkat Desa. Desa ..........................Kecamatan Banjarmangu
di.-
--------------------------------------------
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Lengkap : ........................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ........................................................................................
Jenis kelamin :.........................................................................................
Pendidikan terakhir :......................................................................................... A g a m
a :.........................................................................................
Alamat : Desa................... RT....../RW.......Kecamatan Banjarmangu
Kabupaten Banjarnegara
Membaca pengumuman Panitia Pengangkatan Perangkat Desa...................
Nomor : 140/........./.........2017, tanggal......Pebruari 2017 tentang Pengisian Kekosongan
Perangkat Desa, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Desa untuk
dapat diterima dan diangkat menjadi Perangkat Desa untuk formasi Jabatan ..................
Desa...................... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan
administrasi :
a. Foto copy ijazah SD/MI, SLTP, SLTA dst.....
b. Daftar Riwayat Hidup
c. Foto copy KTP,
d. Surat Keterangan tercatat sebagai penduduk dan bertempat tinggal di wilayah
Dusun setempat bagi calon Perangkat Desa jabatan Kepala Dusun,
e. Surat Keterangan Catatan Polisi ( SKCK ),
f. Surat Keterangan Tidak Pernah di Hukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan,
g. Foto copy Akte Kelahiran/ Kenal Lahir,
h. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter Pemerintah Daerah,
i. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari Tenaga Honorer, Wiyata Bhakti,
PTT maupun lainnya setelah ditetapkan sebagai Perangkat Desa.
j. Surat Pernyataan mengundurkan diri dari kepengurusan Partai Politik setelah
ditetapkan sebagai Perangkat Desa.
k. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
l. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
UUD 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka Tunggal
Ika,
m. Surat Pernyataan bukan sebagai ASN/ Anggota TNI/ Anggota Polri,
n. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Perangkat Desa,
o. Surat Ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS,
p. Surat Ijin tertulis dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa,
q. Surat Keputusan Bupati tentang Pemberhentian sebagai Kepala Desa,
r. Surat Ijin terulis dari Camat bagi Ketua/Anggota BPD yang mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa,
s. Pas foto berwarna 4 X 6 cm = 2 helai.
Demikian permohonan ini saya buat dan senjutnya untuk dapat dikabulkan,
sebelum dan sesudahnya disampaikan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,

Meterai Rp.6.000,-
 SURAT PERNYATAAN

............................................

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NAMA : .......................................................................................................

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : .......................................................................................................

JENIS KELAMIN : .......................................................................................................

PEKERJAAN : .......................................................................................................

PENDIDIKAN TERTINGGI : .......................................................................................................

AGAMA :........................................................................................................

ALAMAT : Desa.......................................RT........../RW...........

Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang percaya dan
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa serta memeluk agama/kepercayaan..................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di ............................................

Pada tanggal ......................................

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

............................................

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG

DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawaha ini, saya :
NAMA : ......................................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ......................................................................................................
JENIS KELAMIN : ......................................................................................................
PEKERJAAN : ......................................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI : ......................................................................................................
AGAMA : ......................................................................................................
ALAMAT : Desa........................................RT............/RW..........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang memegang teguh
dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 ( UUD 1945 ), mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia ( NKRI ) dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan in saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .................................................... Pada

tanggal ..............................................
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

.................................................

BUKAN SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA / ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA /

ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NAMA :.......................................................................................
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ; .....................................................................................
JENIS KELAMIN :.......................................................................................
PEKERJAAN ; ......................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI ; ......................................................................................
AGAMA ; ......................................................................................
 SURAT PERNYATAAN
ALAMAT : Desa .............................................RT........../RW..........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bukan sebagai Aparatur Sipil
Negara ( ASN ) / Anggota Tentara Nasional Indonesia ( TNI ) / Anggota Kepolisian Republik
Indonesia ( POLRI).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .............................................. Pada tanggal ........................................

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

..........................................

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawaha ini, saya :

NAMA : ..........................................................................................
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ; ..........................................................................................
JENIS KELAMIN ; ...........................................................................................
PEKERJAAN : ...........................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI : ...........................................................................................
AGAMA : ..........................................................................................
ALAMAT : Desa.............................................. RT........./RW..........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia dicalonkan dalam pengisian kekosongan jabatan Perangkat Desa.................................

Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara;
2. Bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan sampai
dengan pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat Desa;
3. Apabila saya lulus dalam penyaringan dan diangkat menjadi Perangkat Desa, saya bersedia
melaksanakan tugas sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
 SURAT PERNYATAAN
4. Bersedia menerima semua keputusan hasil pengisian Perangkat Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di ............................................. Pada tanggal .......................................

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

.............................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI TENAGA HONORER/ WIYATA BHAKTI/
PEGAWAI TIDAK TETAP DAN LAINNYA
SETELAH DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

- Nama : .............................................................................................
- Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................
- Jenis Kelamin : .............................................................................................
- Pendidikan terakhir : .............................................................................................
- Agama : .............................................................................................
- Pekerjaan : .............................................................................................
- Alamat : Desa........................................ RT.........../RW..........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya bersedia mengundurkan diri dari Tenaga Honorer,
Tenaga Wiyata Bhakti ( WB ), Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) maupun lainnya apabila saya telah diangkat
sebagai Perangkat Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan atau
paksaan dari pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................................tg;...........................
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,-

---------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA/ KEPENGURUSAN
PARTAI POLITIK SETELAH DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

- Nama : .......................................................................................................
- Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................................
- Jenis Kelamin : .......................................................................................................
- Agama : .......................................................................................................
- Pendidikan terakhir : .......................................................................................................
- Pekerjaan : .......................................................................................................
- Alamat : Desa ................................................ RT............/RW............
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya bersedia mengundurkan diri dari anggota /
kepengurusan dalam organisasi Partai Politik, apabila saya telah dianggkat sebagai Perangkat Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan atau paksanaan dari
pihak manapun dan selanjutnjya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

` ..........................................tgl. ...............................
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.6.000,-

--------------------------------------------

KECAMATAN BANJARMANGU

DESA ..........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
Alamat : Jln.......................................................................

SURAT KETERANGAN
TERCATAT SEBAGAI PENDUDUK DAN BERTEMPAT TINGGAL
DIWILAYAH DUSUN SETEMPAT
NO : 470/........... /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ...................................... Kecamatan

Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara, menerangkan dengan sesunguhnya :
• Nama : ......................................................................
• Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................
• Jenis Kelamin : ......................................................................  A g a m a
: ......................................................................
• Alamat : Dusun ............................ Desa............................... RT......./RW.......
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar tercatat sebagai penduduk Desa
.................................. ( KK No.................................................... KTP No............................................. )
dan bertempat tinggal di Dusun................................ Desa .................................... RT........./RW..........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan selanjutnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................................Tgl. .........................
KEPALA DESA........................................

---------------------------------------------

Mengetahui :
CAMAT BANJARMANGU,

--------------------------------------------------
NIP. ............................................,........
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN BANJARMANGU

DESA ..........................
Alamat : Jln.......................................................................

SURAT IJIN
Nomor : 141.32/ /2017

Berdasarkan surat dari Saudara .................................... tanggal ..........Pebruari 2017, perihal

permohonan ijin mendaftar sebagai calon Sekretaris Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut kami memberi rekomendasi kepada :
Nama : .....................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................
Agama : .....................................................................
Jabatan Sekarang : ......................................................................
Alamat : Desa....................................... RT........../RW.........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Atas permohonan dimaksud kami menyetujui dan memberikan ijin kepada yang bersangkutan
mendaftarkan diri sebagai Calon Perangkat Desa dalam formasi jabatan ...........................................
Desa ................................... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Demikian surat ijin ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

..................................... tgl................................
KEPALA DESA .......................................

-------------------------------------------
Mengetahui
CAMAT BANJARMANGU,

-----------------------------------------
NIP.

KECAMATAN BANJARMANGU
Alamat : Jln.Raya Banjarmangu No.5 Telp.(0286) 5986606
Banjarmangu . 533452
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
SURAT IJIN
Nomor : 141.32/ /2017

Berdasarkan surat dari Saudara .................................... tanggal........... Pebruari 2017, perihal

Permohonan Ijin Mendaftar Menjadi Perangkat Desa.
Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Banjarmangu atas nama Bupati Banjarnegara memberi rekomendasi
kepada :
 Nama : ...................................................................
 Tempat/ Tgl. Lahir : ...................................................................
 Jenis Kelamin : ...................................................................
Agama : ...................................................................
 Pendidikan Tertinggi : ....................................................................
Jabatan : Ketua/Anggota BPD Desa .................................................
Alamat : Desa ............................................ RT........../ RW.............
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara. Atas
permohonan dari yang namanya tersebut diatas pada prinsipnya kami menyetujui serta
memberi Ijin kepada yang bersangkutan selakun Ketua/anggota BPD mendaftarkan diri sebagai
Calon Perangkat Desa dalam formasi Jabatan .........................................................................
Desa ......................................... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Demikian surat ijin ini kami buat untuk dapat digunakan senagauimana mestinya.

................................. tgl.........................

CAMAT BANJARMANGU,

TRI SETYO HADI PURNOMO, BA

Pembina Tk. I
NIP. 19591225 198504 1 001

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PERANGKAT DESA
pas foto 4x6

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap : ....................................................... .......................
2. Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
3. Jenis kelamin : ........................................................ ......................
 4. Agama : ................................................................. .............
5. Status perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda ( * )
6. Pekerjaan : ................................................................................
7. Alamat : RT........../RW........... Dusun .......................................
Desa ....................................Kecamatan Banjarmangu Kabaupaten Banjarnegara
8. Kegemaran/ hobby :.................................................................................
II. PENDIDIKAN
No. Tingkat Nama Sekolah/ PT dan Jurusan Lulus Tahun
Pendidikan Tempat Sekolah
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D1/D2
5. S1
6. S2

III. KURSUS/ PELATIHAN

No. Nama Kursus/ Pelatihan Penyelenggara Tahun
1.
2.
3.
4.

IV. RIWAYAT/ PENGALAMAN KERJA

No. Riwayat/pengalaman Dari Tahun Keterangan
Pekerjaan Sampai dengan Tahun
V. ORGANISASI KEMASYARAKATAN
No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Tahun Keterangan
Organisasi

VI. ORGANISASI POLITIK

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Tahun Keterangan
Organisasi

VII. PIAGAM PENGHARGAAN

No. Piagam Penghargaan Tahun Ketarangan

VIII. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Hubungan Tempat dan L /P` AK/AA Pekerjaan
Keluarga Tgl. Lahir

Keterangan :
- AK = Anak Kandung
- AA = Anak Angkat
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan selanjutnya dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
....................................tgl.............................
Yang membuat,
---------------------------------------
Mengetahui :
Kepala Desa ..................................
-------------------------------------------