Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

Penilaian Skala Nyeri pada Anak

Terdapat beberapa jenis penilaian skala nyeri pada anak berdasarkan usia,
diantaranya:
1. Untuk anak usia >12 tahun dapat menggunakan Numerical Rating Scale, Color Analog
Scales, Visual Analog Scale, dan Verbal Rating Scale.
a. Numerical Rating Scale
Numeric rating scale dianggap sederhana dan mudah dimengerti serta lebih baik
daripada VAS terutama untuk menilai nyeri akut. Penilaian dengan rentang 0 – 10.
Dikenal juga dengan nama Verbal Numerical Scale (VNS).
Cara Pengkajian Nyeri:
 Tolong tunjukkan intensitas nyeri yang dialami saat ini, yang teringan, dan
terberat selama melewati 24 jam pada skala 0 (tidak ada rasa nyeri) sampai skala
10 (rasa nyeri terberat yang dapat dibayangkan).
 Anak diminta untuk mengidentifikasi tiga skala penilaian terhadap rasa nyeri,
sesuai dengan nyeri yang dirasakan saat ini, nyeri yang dirasakan paling ringan,
dan nyeri yang dirasakan paling berat yang dialami anak selama 24 jam terakhir.
 Rata-rata dari 3 skala penilaian tersebut digunakan untuk menggambarkan
tingkat nyeri pada anak selama 24 jam sebelumnya.
Interpretasi Nyeri:
 0 : Tidak ada nyeri (aktivitas tidak terganggu)
 1-3 : Nyeri ringan (masih dapat ditahan, aktivitas tidak terganggu)
 4-6 : Nyeri sedang (menganggu aktivitas fisik)
 7-10: Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri)

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

b. Color Analog Scales

Skor dinilai dalam sentimeter 0 (tidak nyeri/ tidak mengalami distres) sampai 10
(nyeri yang tidak tertahankan/ distres).
Cara Pengkajian Nyeri
 Perhatikan skala nyeri berikut ini. Bagian bawah berupa ruang yang lebih kecil
dan berwarna putih, berarti menunjukkan tidak ada rasa nyeri dan bagian atas
yang lebih luas dan berwarna merah berarti menunjukkan nyeri yang paling hebat
yang dapat ananda bayangkan.
 Setelah menjelaskan tentang skala, anak diminta untuk melakukan penilaian
terhadap nyeri yang dirasakannya.
 Tolong ananda geser penanda ke tempat yang menunjukkan seberapa tingkat rasa
nyeri yang ananda alami saat ini.
Interpretasi Nyeri:
 0 : Tidak ada nyeri (aktivitas tidak terganggu)
 1-3 : Nyeri ringan (masih dapat ditahan, aktivitas tidak terganggu)
 4-6 : Nyeri sedang (menganggu aktivitas fisik)
 7-10: Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri)

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

c. Visual Analog Scale

Visual analog scale (VAS) atau skala analog visual merupakan cara yang paling
banyak digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara
visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri
diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap
sentimeter. Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan
deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain
mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau
horizontal. VAS dapat digunakan pada pasien anak >12 tahun dan dewasa. Manfaat
utamaVAS adalah penggunaannya sangat mudah dan sederhana. Namun, untuk
periode pascabedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena VAS memerlukan
koordinasi visual dan motorik serta kemampuan konsentrasi.
Cara Pengkajian Nyeri:
 Seberapa parah rasa nyeri yang ananda rasakan saat ini?.
 Tolong tempatkan tanda vertikal pada garis di bawah ini untuk menunjukkan
seberapa buruk ananda merasa rasa nyeri saat ini.

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

Interpretasi Nyeri:
 0 : Tidak ada nyeri (aktivitas tidak terganggu)
 1-3 : Nyeri ringan (masih dapat ditahan, aktivitas tidak terganggu)
 4-6 : Nyeri sedang (menganggu aktivitas fisik)
 7-10: Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri)

d. Verbal Rating Scale

Skala ini menggunakan angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan tingkat nyeri.
Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS. Skala
numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode pascabedah, karena secara alami
verbal atau kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi visual dan motorik.
Skala verbal menggunakan kata-kata dan bukan garis atau angka untuk
menggambarkan tingkat nyeri. Karena skala ini membatasi pilihan kata pasien,
skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

2. Untuk anak usia 4-12 tahun dapat menggunakan skala wajah, diantaranya: Faces Pain
Scale-Revised, Oucher Scale, Wong-Baker FACES Pain Scale, Tayside Paediatric
Pain Scale, Children and Young People Scoring System, dan Paint Body Map.
Skala wajah untuk menilai nyeri dikembangkan untuk memenuhi kebutuhan akan
cara penilaian yang dapat digunakan untuk anak-anak. Perkembangan kemampuan
verbal dan pemahaman konsep merupakan hambatan utama ketika menggunakan cara-
cara penilaian nyeri yang telah dikemukakan di atas untuk anak-anak usia kurang dari
4-12 tahun. Skala wajah dapat digunakan untuk anak-anak, karena anak-anak dapat
diminta untuk memilih gambar wajah sesuai rasa nyeri yang dialaminya. Pilihan ini
kemudian diberi skor angka.
a. Faces Pain Scale-Revised
Digunakan pada anak usia 4-12 tahun.
Anak menilai nyeri berdasarkan ekspresi wajah.
Gambar bagian atas terdiri dari Face Pain Scale dengan skor 0-6. Dan gambar yang
di bawahnya terdiri dari Face Pain Scale dengan skor 0-10 (atau 0-5).
Cara Pengkajian:
 Gambar wajah tersebut menunjukkan seberapa berat nyeri yang ananda rasakan.
 Wajah tersebut (dimulai dari sebelah kiri dengan wajah tersenyum) menunjukkan
tidak ada nyeri. Semakin bergeser ke sebelah kanan menunjukkan ekspresi wajah
nyeri yang semakin berat. Wajah paling kanan menunjukkan ekspresi wajah
sangat nyeri.
 Tolong tunjukkan ekspresi wajah manakah yang menggambarkan nyeri yang saat
ini ananda rasakan saat ini?.
Interpretasi Nyeri:
 0 : Tidak ada nyeri (aktivitas tidak terganggu)
 1-2 : Nyeri ringan (masih dapat ditahan, aktivitas tidak terganggu)
 3-4 : Nyeri sedang (menganggu aktivitas fisik)
 5-6 : Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri)
Interpretasi Nyeri Skor 0-10 (atau 0-5)
 0 : Tidak ada nyeri (aktivitas tidak terganggu)

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

 2 : Nyeri ringan (masih dapat ditahan, aktivitas tidak terganggu)

 4-6 : Nyeri sedang (menganggu aktivitas fisik)
 8-10: Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri)

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

b. Oucher Scale
Digunakan pada anak usia 4-12 tahun.
Anak menilai nyeri berdasarkan ekspresi wajah.
Skor penilaian 0-10.
Cara Pengkajian Nyeri:
 Gambar di bawah ini menunjukkan ekspresi nyeri yang dialami oleh anak.
Dimulai dari gambar paling bawah secara berurutan menunjukkan bahwa:
Wajah paling bawah: Anak tidak merasakan nyeri sama sekali
Wajah kedua dari bawah: Nyeri dirasakan hanya sedikit
Wajah ketiga dari bawah: Sedikit lebih sakit
Wajah keempat dari bawah: Jauh lebih sakit
Wajah kelima dari bawah: Jauh lebih sakit sekali
Wajah keenam dari bawah: Sangat sakit luar biasa sampai-sampai menangis
 Tolong tunjukkan ekspresi wajah manakah yang menggambarkan nyeri yang saat
ini ananda rasakan saat ini?
Interpretasi Nyeri
 0 : Tidak ada nyeri (aktivitas tidak terganggu)
 1-3 : Nyeri ringan (masih dapat ditahan, aktivitas tidak terganggu)
 4-6 : Nyeri sedang (menganggu aktivitas fisik)
 7-10: Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri)

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

c. Wong-Baker FACES Pain Scale

Digunakan pada anak usia 4-12 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka. Anak menilai nyeri berdasarkan ekspresi wajah dengan
skor 0-10.

Cara Pengkajian Nyeri

 Gambar di bawah ini menunjukkan ekspresi nyeri yang dialami oleh anak.
Ekpresi wajah yang ditunjukkan mulai dari gambar sebelah kiri hingga ke kanan
terdiri dari:
Wajah Pertama : Sangat senang karena ia tidak merasa sakit sama sekali.
Wajah Kedua : Sakit hanya sedikit.
Wajah Ketiga : Sedikit lebih sakit.
Wajah Keempat : Jauh lebih sakit.
Wajah Kelima : Jauh lebih sakit sekali.
Wajah Keenam : Sangat sakit luar biasa sampai-sampai menangis
 Tolong tunjukkan ekspresi wajah manakah yang menggambarkan nyeri yang saat
ini ananda rasakan saat ini?
Interpretasi Nyeri Skor 0-10 (atau 0-5)
 0 : Tidak ada nyeri (aktivitas tidak terganggu)
 2 : Nyeri ringan (masih dapat ditahan, aktivitas tidak terganggu)
 4-6 : Nyeri sedang (menganggu aktivitas fisik)
 8-10: Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri)

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

d. Tayside Paediatric Pain Scale

Digunakan pada anak usia 4-12 tahun.
Cara Pengkajian Nyeri:
 Anak menilai nyeri berdasarkan ekspresi wajah dengan skor 0-3.
 Tolong tunjukkan ekspresi wajah manakah yang menggambarkan nyeri yang saat
ini ananda rasakan saat ini?
Interpretasi Nyeri:
 0 : Tidak sakit
 1 : Sedikit sakit
 2 : Sakit
 3 : Sangat sakit

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

e. Children and Young People Scoring System

Digunakan pada anak usia lebih dari 4-12 tahun
Cara Pengkajian Nyeri:
 Anak menilai nyeri berdasarkan ekspresi wajah dengan skor 0-10.
 Tolong tunjukkan ekspresi wajah manakah yang menggambarkan nyeri yang saat
ini ananda rasakan saat ini?
Interpretasi Nyeri:
 0 : Tidak ada nyeri (aktivitas tidak terganggu)
 1-3 : Nyeri ringan (masih dapat ditahan, aktivitas tidak terganggu)
 4-6 : Nyeri sedang (menganggu aktivitas fisik)
 7-10: Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

Catatan: skala face scale ini dimaksudkan untuk mengukur atau menilai bagaimana
perasaan anak-anak terhadap nyeri yang dialaminya, bukan bagaimana wajah mereka
terlihat.

f. Pain Body Map

Body map dapat memfasilitasi laporan anak terhadap lokasi nyeri. Dalam pain body map
ini anak akan diberikan outline yang simpel berupa gambar tubuh manusia bagian depan
dan belakang. Setelah itu anak diminta untuk memberikan warna pada area atau lokasi
nyeri yang dirasakan dengan warna yang berbeda sesuai dengan intensitas nyeri yang
dirasakan. Alat ukur ini tepat digunakan pada anak usia 5-7 tahun, dimana anak
memiliki definisi yang konkrit tentang nyeri sesuai dengan perkembangan kognitifnya.
Cara Pengkajian Nyeri:
 Dimanakah lokasi nyeri yang ananda rasakan?.
 Tolong berikan tanda, dengan mewarnai area dimana ananda merasakan nyeri.

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

3. Untuk anak usia <4 tahun dapat menggunakan observational scale atau behavioral
scales
a. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Kategori Nilai Kriteria Hasil
Ekspresi wajah 0 Otot Relaksasi Wajah tenang, ekspresi
netral
1 Meringis Otot wajah tegang; alis,
dagu, dan rahang berkerut
(ekspresi wajah negatif.
Sebagai catatan: pada usia
kehamilan yang kurang
bulan, bayi mungkin tidak
menunjukkan ekspresi
wajah)
Menangis 0 Tidak menangis Bayi tenang, tidak menangis

1 Merengek Mengerang lemah, menagis

intermiten
2 Menangis keras Menangis kencang,
melengking terus menerus
(Catatan: menangis tanpa
suara diberi skor apabila
bayi diintubasi, sebagaimana
diindikasikan oleh ekspresi
wajah yang jelas)
Pola napas 0 Relaksasi Rileks, bernapas biasa

1 Perubahan pola napas Tarikan ireguler, lebih cepat

dibanding biasa, menahan
napas, tersedak
Ekstremitas atas 0 Diikat/ relaksasi Rileks, tidak ada kekakuan
otot, gerakan acak pada
lengan
1 Fleksi/ ekstensi Tegang, lengan lurus; kaku;
atau gerak ekstensi dan
fleksi yang cepat
Ekstremitas bawah 0 Diikat/ relaksasi Rileks, tidak ada kekakuan
otot, gerakan acak sesekali
pada kaki
1 Fleksi/ kstensi Tegang, kaki lurus; kaku;
atau gerak ekstensi dan
fleksi yang cepat
Tingkat kesadaran 0 Tidur/ sadar Tidur tenang, lelap, waspada
atau terbangun
1 Rewel Sadar atau gelisah, rewel
Keterangan:
Nilai 0-2: tidak nyeri sampai nyeri ringan
Nilai 3-4: nyeri ringan sampai nyeri sedang (intervensi non farmakologi dengan pengkajian ulang setiap 30
menit)

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

Nilai >4 : nyeri berat (intervensi non farmakologi dan kemungkinan intervensi farmakologi dengan
pengkajian ulang setiap 30 menit)
Adapun yang menggolongkannya sebagai berikut:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid

b. FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)

Pada anak usia <3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk pasien
pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain, digunakan FLACC
Behavioral Tool. FLACC singkatan dari Face, Legs, Activity, Cry, and
Consolability.
Indikator 0 1 2
Face = wajah Tidak ada Menyeringai, Menyeringai lebih
perubahan berkerut, menarik sering, tangan
ekspresi (senyum) diri, tidak tertarik mengepal,
menggigil, gemetar
Legs = tungkai Posisi normal atau Tidak nyaman, Mengejang/
relaksasi gelisah, tegang tungkai dinaikkan
ke atas
Activity = aktivitas Posisi nyaman dan Menggeliat, Posisi badan
normal, gerakan tegang, badan melengkung, kaku
ringan bolak balik, atau menghentak
bergerak tiba tiba, tegang,
pelan, terjaga dari menggesekkan
tidur badan
Cry = tangisan Tidak menangis/ Mengerang, Menangis keras
merintih (posisi merengek, menjerit,
terjaga atau kadangkala mengerang,
tertidur menangis, rewel terisak,
pulas) menangis rewel
setiap saat
Consolability Tenang, relaks, Minta dipeluk, Tidak nyaman dan
ingin bermain rewel tidak ada kontak
mata

Keterangan:
Pada anak yang terjaga: amati selama 1 sampai 5 menit atau lebih. Amati kaki dan
bagian tubuh yang terlihat. Reposisi pasien atau amati aktivitasnya.

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

Pada anak yang tertidur: amati selama 5 menit atau lebih. Amati kaki dan bagian tubuh
yang terlihat. Jika perlu, ubah posisi anak.
Setiap kategori memiliki rentang nilai 0-2, dengan total skor 0-10.
0 : rileks atau nyaman
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-10 : nyeri berat

c. Premature Infant Pain Profile (PIPP)

Premature Infant Pain Profile (PIPP) merupakan skala nyeri yang banyak
digunakan pada bayi usia nol sampai tiga bulan, baik bayi kurang bulan maupun
cukup bulan. Premature Infant Pain Profile memiliki tujuh indikator yang
merupakan skala nyeri multidimensional karena menilai parameter fisiologis,
perilaku, dan usia gestasi. Nilai PIPP berkisar antara nol sampai 21.
Interpretasi penilaian:
<6 : Tidak nyeri atau nyeri minimal
7-12 : Nyeri sedang
>12 : Nyeri hebat
Nilai tertinggi untuk bayi kurang bulan yaitu 21 dan untuk cukup bulan 18. Cara
melakukan penilaian skala nyeri PIPP yaitu pertama dengan menentukan usia
gestasi, kemudian nilai tahapan perilaku 15 detik sebelum prosedur invasif dimulai,
dicatat data dasar laju jantung dan saturasi oksigen. Observasi bayi selama 30 detik
setelah prosedur invasif, jumlahkan seluruh skor perubahan ekspresi wajah dan
parameter fisiologis.
Proses Indikator Deskripsi Nyeri Nilai
0 1 2 3
Usia >36 minggu 32 minggu – 28 minggu – <28 minggu
Gestasi 35 minggu 31 minggu
6 hari 6 hari
Skor 15 Tahapan Aktif/ bangun, mata Tenang/ Aktif/ tertidur Tenang/
detik perilaku terbuka, ada gerakan terbangun, mata mata tertutup, tertidur, mata
sebelum wajah terbuka, tidak ada gerakan tertutup, tidak
mulai ada gerakan wajah ada gerakan
wajah wajah
Rekam Laju Meningkat 0-4 Meningkat 5-14 Meningkat 15 - Meningkat >
rerata laju jantung denyut per menit denyut per menit 24 denyut per 25 denyut per
jantung: maksimal menit menit
Evaluasi
bayi setelah
30 detik
Rekam Saturasi Turun 0 - 2,4 % Turun 2,5 - 4,9 Turun 5 - 7,4 % Turun > 7,5 %
rerata oksigen %
oksigen minimal
saturasi

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

Evaluasi
bayi setelah
30 detik
Observasi Kerutan Tidak ada (< 9% Minimal (10- Sedang (40- Maksimal (>
bayi setelah dahi waktu observasi) 39% waktu 69% waktu 70% waktu
30 detik observasi) observasi) observasi)
Observasi Mata Tidak ada (< 9% Minimal (10- Sedang (40- Maksimal ( >
bayi setelah tertutup waktu observasi) 39% waktu 69% waktu 70% waktu
30 detik rapat observasi) observasi) observasi)
Observasi Lipatan Tidak ada (< 9% Minimal (10- Sedang (40- Maksimal ( >
bayi setelah nasolabial waktu observasi) 39% waktu 69% waktu 70% waktu
30 detik mendalam observasi) observasi) observasi)

d. CRIES Scale
NEONATAL POST-OP PAIN MEASUREMENT SCORE
0 1 2
Crying No High Pitched Inconsolable
Requires No < 30% >30%
O2
for Sat >95
Increased HR and BP HR or BP HR or BP
Vital Signs = or < ↑ <20% ↑ >20%
Pre-Op of Pre-Op of Pre-Op
Expression None Grimace Grimace/Grunt
Sleepless No Wakes Constantly
at Frequent Awake
Intervals

CODING TIPS FOR USING CRIES

Crying The characteristic cry of pain is high pitched.
If no cry or cry which is not high pitched score 0.
If cry high pitched but baby is easily consoled score 1.
If cry is high pitched and baby is inconsolable score 2.
Requires 02 for Look for changes in oxygenation. Babies experiencing pain manifest
Sat > 95% decrease in oxygenation as measured by TC02 or
oxygen saturation.
If no oxygen is required score 0. If <30% 02 is required score 1.
If >30% is required score 2.
[Consider other causes of changes in oxygenation: atelectasis, pneumothorax,
over sedation etc.]
Increased Vital NOTE: Take blood pressure last as this may wake child causing difficulty
Signs with other assessments.
Use baseline pre-op parameters from a non-stressed period.
Multiply baseline HR x .2 then add this to baseline HR to determine the HR
which is 20% over baseline.
Do likewise for BP. Use mean BP.
If HR and BP are both unchanged or less than baseline score 0.

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

If HR or BP is increased but increase is <20% of baseline score 1.

If either one is increased > 20% over baseline score 2.
Expression The facial expression most often associated with pain is a grimace. This may
be characterized by:
brow lowering, eyes squeezed shut, deepening of the naso-labial furrow, open
lips and mouth.
If no grimace is present score 0.
If grimace alone is present score 1.
If grimace and non cry vocalization grunt is present score 2.
Sleepless This parameter is scored based upon the infants state during the hour
preceding this recorded score.
If the child has been continuously asleep score 0.
If he/she has awakened at frequent intervals score 1.
If he/she has been awake constantly score 2.
Nyeri lebih dari sama dengan 4, maka diperlukan pemberian medikasi.

e. Neonatal Facial Coding System (NFCS)

Neonatal Facial Coding System (NFCS) merupakan skala yang berdasarkan pada
evaluasi dari ekspresi wajah bayi dan dapat digunakan untuk bayi yang lahir prematur
ataupun aterm. Alat ini dapat digunakan pada bayi sampai usia 4 bulan.

Facial Movement 0 Point 1 Point

Wrinkled foreheads Absent Present
Compressed palpebral fissures Absent Present
Deep nasolabial groove Absent Present
Half open lips Absent Present
Mouth vertical or horizontal Absent Present
outstretched
Tense tongue Absent Present
Tongue protrusion Absent Present
Quivering of the chin Absent Present

Skor maksimum pada penilaian ini yaitu 8.

Anak mengalami nyeri apabila menunjukkan 3 atau lebih ekspresi wajah.

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

F. Comfort Scale
Comfort scale digunakan untuk menilai derajat sedasi yang diberikan pada pasien anak
dan dewasa yang dirawat di ruang intensif atau kamar operasi atau rawat inap, yang
tidak dapat dinilai mengunakan Visual Analog Scale atau Wong Baker Faces Pain
Scale. Pemberian sedasi betujuan untuk mengurangi agitasi, menghilangkan kecemasan
dan menyelaraskan napas dengan ventilator mekanik.
Tujuan dari penggunaan skala ini adalah untuk pengenalan dini dari pemberian sedasi
yang terlalu dalam ataupun tidak adekuat.
Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5 dengan skor
total 9-45.
Kategori Skor
Kewaspadaan 1- Tidur pulas/ nyenyak
2- Tidur kurang nyenyak
3- Gelisah
4- Sadar sepenuhnya dan waspada
5- Sangat waspada
Ketenangan 1- Tenang
2- Agak cemas
3- Cemas
4- Sangat cemas
5- Panik
Distres pernapasan 1- Tidak ada respirasi dan tidak ada batuk
2- Respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada
respons terhadap ventilasi
3- Kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap
ventilasi
4- Sering batuk, terdapat tahanan/ perlawanan
terhadap ventilator
5- Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
terus menerus/ tersedak
Menangis 1- Bernapas tenang, tidak menangis
2- Terisak-isak
3- Meraung
4- Menangis
5- Berteriak
Gerakan 1- Tidak ada gerakan
2- Kadang bergerak perlahan
3- Sering bergerak perlahan
4- Gerakan aktif gelisah

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

5- Gerakan aktif termasuk badan dan kepala

Tonus otot
Tegangan wajah
Tekanan darah basal
Denyut jantung basal
1- Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2- Penurunan tonus
3- Tonus otot normal
4- Peningkatan tonus otot dan fl eksi jari tangan dan
kaki
5- Kekakuan otot ekstrem dan fl eksi jari tangan dan
kaki
1- Otot wajah sepenuhnya
2- Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan
otot wajah yang nyata
3- Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4- Tegangan hampir diseluruh otot wajah
5- Seluruh otot wajah tegang, meringis
1- Di bawah normal
2- Di atas normal konsisten
3- Peningkatan sesekali ≥ 15 % di atas batas normal
(1-3x observasi selama 2 menit)
4- Sering meningkat ≥ 15 % di atas batas normal (1-
3x observasi selama 2 menit)
5- Peningkatan terus-menerus ≥ 15 %
1- Di bawah normal
2- Di atas normal konsisten
3- Peningkatan sesekali ≥ 15 % di atas batas normal
(1-3x observasi selama 2 menit)
4- Sering meningkat ≥ 15 % di atas batas normal (1-
3x observasi selama 2 menit)
5- Peningkatan terus-menerus ≥ 15 %

Interpretasi:
Nilai 8 – 16 : mengindikasikan pemberian sedasi yang terlalu dalam
Nilai 17 – 26 : mengindikasikan pemberian sedasi yang sudah optimal
Nilai 27 – 45 : mengindikasikan pemberian sedasi yang tidak adekuat

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

Standar Operasional Prosedur

Prinsip Pengkajian:
1) Salam terapeutik. Menyapa orangtua dan anak. Memperkenalkan diri. Membina
hubungan saling percaya (terapkan prinsip atraumatic care dan family centered
care).
2) Menjelaskan prosedur pemeriksaan dan kerjasama yang dibutuhkan kepada
orangtua dan anak tentang tindakan pengkajian nyeri yang akan dilakukan.
3) Meminta kerjasama orangtua dan anak tentang tindakan pengkajian nyeri yang akan
dilakukan.
4) Menjaga privacy anak.
5) Memposisikan anak senyaman mungkin.
6) Persiapan lingkungan: ruangan tenang dan memerhatikan keamanan klien
7) Dengarkan dan percaya terhadap rasa nyeri yang anak keluhkan.
Evaluasi:
Kenyamanan dan keamanan anak.
Prinsip Dokumentasi:
1) Mencantumkan identitas klien dengan jelas dan benar.
2) Mencatat data hasil pemeriksaan dengan jelas dan benar.
3) Mencoret yang salah disertai paraf perawat.
4) Mencantumkan nama jelas dan tandatangan perawat yang melakukan pemeriksaan.
5) Menggunakan tinta/ ballpoint untuk mencatat.
Manajemen Nyeri
1) Non-farmakologi
Manajemen nyeri non-farmakologi dapat dilakukan dengan: 1) physical massage,
seperti heat and cold, acupuncture; 2) behavioral seperti relaxation, art and play
therapy; dan 3) cognitive seperti distraction imagery dan hypnosis.
2) Farmakologi
Manajemen farmakologi dapat dilakukan dengan memberikan Acetaminophen,
ibuprofen, ketorolac, opiate, codein, morphine, oxycodone, fentanyl, dan
hydromorphone.

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

Format Penilaian
Praktik Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak
No. Item Penilaian Nilai
0 1 2
1. Persiapan
1) Mencuci tangan.
2) Mempersiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.
3) Mempersiapkan formulir pengkajian nyeri sesuai dengan
usia anak.
2. Implementasi
1) Mengisikan tanggal pengkajian di formulir pengkajian.
2) Mengisikan identitas anak (nama, usia, ruang
perawatan, diagnose medis, DPJP, PPJP) di formulir
pengkajian.
3) Memperkenalkan diri kepada anak dan atau keluarga.
4) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada anak
dan atau keluarga.
5) Meminta kesediaan dan kerjasama kepada anak dan
atau keluarga.
6) Melakukan pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan
nyeri. (keadaan umum, tanda-tanda vital)
7) Mengkaji lokasi nyeri.
8) Mengkaji intensitas nyeri.
9) Mengkaji apakah nyeri yang dirasakan konstan.
10) Mengkaji kualitas nyeri.
11) Mengkaji onset, variasi, dan ritme nyeri.
12) Mengkaji cara mengekspresikan nyeri.
13) Mengkaji relieves pain.
14) Mengkaji penyebab nyeri meningkat.
15) Mengkaji efek dari nyeri.
16) Melakukan manajemen nyeri yang biasa anak lakukan.
17) Mengkaji riwayat kesehatan dahulu.
18) mengkaji riwayat kesehatan keluarga.
19) Mengkaji harapan anak dan keluarga terhadap
pengobatan.
3. Evaluasi
1) Kenyamanan bayi atau balita.
2) Keamanan bayi atau balita.

4. Dokumentasi
1) Catat tanggal pengkajian.
2) Catat respon anak.
3) Catat nama perawat dan bubuhi tanda tangan perawat
yang melakukan pemeriksaan pada formulir pengkajian.

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020
 Pengkajian Nyeri dan Manajemen Nyeri pada Anak

Keterangan :
Nilai 0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi tidak optimal
2 = dilakukan dengan optimal

NILAI: ….../…… x 100 = ……..

Mengetahui,
Penguji

Tim Departemen Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
2020