FORMULIR PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

Perhatian :
1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM
2. Untuk kolom pilihan , harap memberi tanda (X )pada kolom pilihan
PEMERINTAH PROVINSI : 5 2 SUMBAWA BESAR
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 0 4 SUMBAWA
KECAMATAN : 2 6 LOPOK
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 3 LOPOK
Permohonan Akta : Umum Istimewa Dispensasi
DATA ORANG TUA
Nama Ayah : Umur Tahun
NIK :
Pekerjaan : Agama
Alamat : Rt Rw
Nama Ibu : Umur Tahun
NIK :
Pekerjaan : Agama
Alamat : Rt Rw
Kawin sah di : Tahun
DATA ANAK PEMOHON
1. Nama : Umur Tahun
NIK :
Lahir di : Hari
Pukul : Wita Tanggal Bulan Tahun
Anak ke : Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
SAKSI-SAKSI
1.Nama : Umur Tahun
NIK :
Pekerjaan : Agama
Alamat : Rt Rw
2.Nama : Umur Tahun
NIK :
Pekerjaan : Agama
Alamat : Rt Rw
PELAPOR
Nama : Umur Tahun
NIK :
Pekerjaan : Agama
Alamat : Rt Rw
Lopok, ……………………………………………
Mengetahui :
Kepala Desa Lopok
Saksi 1 …………………….

Pelapor …………………………
( ………………………………………)
Saksi 2 …………………….
BAHAN-BAHAN YANG DILAMPIRKAN
1. Foto Copy Akta Nikah/Surat Nikah
2. Foto Copy KTP Orang Tua
3. Foto Copy KTP Pemohon
4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy Ijasah ( Bagi yang sudah memiliki )
6. Foto Copy KTP Saksi
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KABUPATEN SUMBAWA