DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH (SKRD) - IMB
DAN
KETETAPAN DENDA DAERAH - IMB

Nama Pemohon : ROY MARTIN WIBISONO

Alamat : Jl. Trunojoyo No. 58 Surabaya
Lokasi Persil : Jl. Ngagel No. 123 Surabaya
Penggunaan : APARTEMEN & KELENGKAPANNYA, PERKANTORAN, SEKOLAHAN/UNIVERSITAS, HOTEL, MALL/PERKANTORAN
No UPTSA : 121218-59/IMB-
Tanggal : 18-Dec-2012

APARTEMEN & KELENGKAPANNYA, PERKANTORAN, SEKOLAHAN/UNIVERSITAS, HOTEL, MALL/PERKANTORAN

A. KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH BERDASARKAN PERDA NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DAN
PERDA NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN PERDA NOMOR12 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
LUAS/VOL LINGKUP HSBG / HSpBG JUMLAH
NO URAIAN It/I prasarana
(m2)/(m3,m',unit) PEMBANGUNAN (Rp) (Rp)
a b c d e f g=(c*d*e*f)

1 a. Bangunan Gedung
- lantai 1 2.695,00
- lantai 2 2.695,00
- lantai 3 2.695,00
- lantai 4 2.695,00
- lantai 5 2.695,00
- lantai 6 2.695,00
- lantai 7 2.695,00
- lantai 8 2.695,00
- lantai 9 2.695,00
- lantai 10 2.695,00
- lantai 11 2.695,00
- lantai 12 1.373,00
- lantai 13 1.373,00
- lantai 14 1.373,00
- lantai 15 1.373,00
- lantai 16 1.373,00
1.316.988.720
Total gedung 36510 3.34 0,45 24.000

b. Bangunan Basement
- basement 1 9.993,00
- basement 2 9.993,00
Total basement 19986 4.342 0,45 24.000 937.215.490
2 Prasarana Bangunan Gedung
Total prasarana 0

2.254.204.210
i. Jumlah Retribusi IMB

Catatan :
a. Daftar index bangunan gedung yang dimaksud
PARAMETER BOBOT KLASIFIKASI PARAMETER INDEX
FUNGSI Ganda / campuran 4
LINGKUP PEMBANGUNAN Pelestarian Madya 0.45
WAKTU PENGGUNAAN >3 tahun 1
KOMPLEKSITAS 0.25 Tidak sederhana 0.7
PERMANENSI 0.2 Permanen 1
RESIKO KEBAKARAN 0.15 Tinggi 1
ZONASI GEMPA 0.15 Zona III/sedang 0.4
LOKASI (KEPADATAN BANGUNAN GEDUNG) 0.1 Padat 1
KETINGGIAN BANGUNAN GEDUNG 0.1 >8 lantai 1
KEPEMILIKAN 0.05 Badan usaha 1
b. Index terintegrasi bangunan
- Bangunan gedung
It = 4 * ((0.25*0.7) + (0.2*1) + (0.15*1) + (0.15*0.4) + (0.1*1)
+ (0.1*1) + (0.05*1)) * 1
It = 3.34
- It Bangunan basement = 3.34*1,3 = 4.342

B. KETETAPAN DENDA DAERAH BERDASARKAN PERDA NOMOR 7 TAHUN 2009 TENTANG BANGUNAN SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH
DENGAN PERDA 6 TAHUN 2013
LUAS/VOL LINGKUP HSBG / HSpBG JUMLAH
NO URAIAN It/I prasarana
(m2)/(m3,m',unit) PEMBANGUNAN (Rp) (Rp)
a b c d e f g=5*(c*d*e*f)

1. Denda Terhadap Pelanggaran Ketentuan Garis Sempadan

a.Bangunan Gedung
Luas gedung 0,00 3.34 0,45 24.000 0
b. Bangunan Gedung Basement 0 4.342 0,45 24.000 0
sub jumlah (1) 0
2. Prasarana
sub jumlah (2) 0

3. Kemajuan Pelaksanaan dilapangan

- luas lt gedung 36510 3.34 0,45 24.000 1.316.988.720
- luas lt basement 19986 4.342 0,45 24.000 937.215.490
- prasarana 1 0
2.254.204.210
Denda terhadap pelaksanaan dilapangan 0% * Rp 2.254.204.210 0

ii. Total Denda (1) + (2) + (3) 0

II. APARTEMEN & KELENGKAPANNYA, PERKANTORAN, SEKOLAHAN/UNIVERSITAS, HOTEL, MALL/PERKANTORAN

A. KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH BERDASARKAN PERDA NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
LUAS/VOL LINGKUP HSBG / HSpBG JUMLAH
NO URAIAN It/I prasarana
(m2)/(m3,m',unit) PEMBANGUNAN (Rp) (Rp)
a b c d e f g=(c*d*e*f)

1 a. Bangunan Gedung tambahan

- lantai 1 9.385,00
- lantai 2 7.996,00
- lantai 3 8.566,00
- lantai 4 5.322,00
- lantai 5 5.768,00
- lantai 6 786,00
- lantai 7 786,00
 - lantai 8 786,00
- lantai 9 786,00
- lantai 10 786,00
- lantai 11 786,00
- lantai 12 2.108,00
- lantai 13 2.108,00
- lantai 14 786,00
- lantai 15 786,00
- lantai 16 786,00
- lantai 17 2.159,00
- lantai 18 786,00
- lantai 19 786,00
- lantai 20 786,00
- lantai 21 786,00
- lantai 22 786,00
- lantai 23 786,00
- lantai 24 786,00
- lantai 25 786,00
- lantai 26 786,00
- lantai 27 786,00
- lantai 28 786,00
- lantai 29 786,00
- lantai 30 786,00
- lantai 31 786,00
- lantai 32 786,00
- lantai 33 786,00
- lantai 34 786,00
- lantai 35 786,00
- lantai 36 786,00
- lantai 37 786,00
- lantai 38 786,00
5.370.078.720
Total gedung 66.992,00 3.34 1,00 24.000

b. Bangunan Basement
- basement 1 7.719,10
- basement 2 7.719,10
1.608.783.946
Total basement 15.438,20 4.342 1,00 24.000

2 Prasarana Bangunan Gedung

1. Pembatas / pengaman/pagar 886 1 2.000 1.772.000
2. Perkerasan aspal, beton 13500 1 9.000 121.500.000
Total prasarana 123.272.000

7.102.134.666
iii. Jumlah Retribusi IMB

Catatan :
a. Daftar index bangunan gedung yang dimaksud
PARAMETER BOBOT KLASIFIKASI PARAMETER INDEX
FUNGSI Ganda / campuran 4
LINGKUP PEMBANGUNAN Pembangunan Baru 1
WAKTU PENGGUNAAN >3 tahun 1
KOMPLEKSITAS 0.25 Tidak sederhana 0.7
PERMANENSI 0.2 Permanen 1
RESIKO KEBAKARAN 0.15 Tinggi 1
ZONASI GEMPA 0.15 Zona III/sedang 0.4
LOKASI (KEPADATAN BANGUNAN GEDUNG) 0.1 Padat 1
KETINGGIAN BANGUNAN GEDUNG 0.1 >8 lantai 1
KEPEMILIKAN 0.05 Badan usaha 1
b. Index terintegrasi bangunan c. Ketentuan Intensitas Bangunan
- Bangunan gedung - Luas tanah terpotong GS = 25303 m2
It = 4 * ((0.25*0.7) + (0.2*1) + (0.15*1) + (0.15*0.4) + (0.1*1) - KDB : 50% x 25303 = 12651.5 m2
+ (0.1*1) + (0.05*1)) * 1 - KLB : 700% x 25303 = 177121 m2
It = 3.34
- It Bangunan basement = 3.34*1,3 = 4.342

B. KETETAPAN DENDA DAERAH BERDASARKAN PERDA NOMOR 7 TAHUN 2009 TENTANG IMB DAN PERWALI NO 37 TAHUN 2012
LUAS/VOL LINGKUP HSBG / HSpBG JUMLAH
NO URAIAN It/I prasarana
(m2)/(m3,m',unit) PEMBANGUNAN (Rp) (Rp)
a b c d e f g=5*(c*d*e*f)

1. Denda Terhadap Pelanggaran Ketentuan KDB, KLB

a.Bangunan Gedung
Luas gedung 0,00 3.34 1,00 24.000 0
b. Bangunan Gedung Basement 1049.8 4.342 1,00 24.000 546.987.792
sub jumlah (1) 546.987.792
2. Prasarana
sub jumlah (2) 0

3. Kemajuan Pelaksanaan dilapangan

- luas lt gedung 66992 3.34 1,00 24.000 5.370.078.720
- luas lt basement 16488 4.342 1,00 24.000 1.718.181.504
- prasarana 1 123.272.000
7.211.532.224
Denda terhadap pelaksanaan dilapangan 0% * Rp 7.211.532.224 0

iv. Total Denda (1) + (2) + (3) 546.987.792

Jumlah yang harus dibayar (i + ii + iii + iv) : Rp 2.254.204.210 + Rp 7.102.134.666 + Rp 546.987.792

= Rp 9.903.326.668
Terbilang : Sembilan Milyar Sembilan Ratus Tiga Juta Tiga
Ratus Dua Puluh Enam Ribu Enam Ratus Enam
Puluh Delapan Rupiah
Jatuh Tempo Tanggal :

x Telah diverifikasi

SKRD dan Ketetapan Denda ini ditetapkan pada tanggal :

Mengetahui
Plh. Kepala Bidang Tata Bangunan

DEWI SOERIYAWATI, ST. MT

Penata Tk. 1
NIP. 19740513 200112 2 001

PERHATIAN:
1. Untuk Pembayaran Non Tunai, ke Rekening Bank Jatim 0011255680 - BEND.PNRM.DINAS CIPTA KARYA, Pemohon Diharuskan
Menyebutkan : Pembayaran Untuk IMB dan bukti pembayaran harus dikonfirmasikan ke UPTSA paling lama 5 (Lima) hari kalender.
2. Apabila SKRD ini tidak dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak SKRD ini ditetapkan, maka akan
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2% setiap bulan.