Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN PERSALINAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN


PERSALINAN NORMAL DIRUANG UKB RSI PATI
(SYAIR PERSALINAN)

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS


STASE KEPERAWATAN MATERITAS

NAMA : YUSUF EFFENDI


NIM : 62019040224

LAPORAN PERSALINAN
Skenario Kasus
Ny.M datang ke Poli KIA Rumah Sakit Islam Pati tgl 5 Nopember 2019
jam 15.30 wib, karena merasa perutnya kenceng-kenceng tapi masih jarang. Usia
kandungannya sudah 42 minggu, bagi Ny.Mini adalah proses kelahiran yang
pertama. Saat dilakukan pemeriksaan TFU 29 cm, letak punggung janin puka,
presentasi janin kepala, DJJ 150x/menit, HIS belum ada. Oleh dokter SPOG advis
rawat inap, terapi infus RL drip Oxytocin 5 iu. Sekitar pukul 24.00 wib mulai
merasakan mules. Dua jam kemudian mules bertambah sering, ketuban pecah lalu
dilakukan VT ulang hasilnya pembukaan lengkap portio tidak teraba, penurunan
kepala di hodge III. Ada keinginan Ny.M untuk meneran, ada tekanan pada anus,
perineum menonjol dan vulva membuka. Bantu Ny.M untuk proses persalinannya.

I.     PENGKAJIAN AWAL


1. Tanggal 5 Nopember 2019, Jam 15.30 WIB
2. Tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg, Nadi : 82x/mnt, Suhu : 36 6 C,
RR : 20x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : bokong
Leopold II : kanan : punggung, kiri : bagian kecil
Leopold III : kepala
Leopold IV : bagian masuk PAP
4. Hasil pemeriksaan dalam belum ada pembukaan
5. Pervaginam belum keluar lendir darah
6. HIS belum ada
7. DJJ mencapai 142x/mnt secara teratur
8. Status janin hidup

II.  KALA PERSALINAN


A. KALA I
1. Ketuban pecah sejak jam 02.00 wib pada tanggal 6 Nopember, mules
sejak jam 24.00 pada tanggal 5 Nopember
2. Mulai persalinan pada tanggal 6 Nopember jam 02.25 wib
3. Tanda dan gejala
a. Peningkatan ketidak nyamanan
b. Berkeringat
c. Merasa ingin mengejan seperti BAB
d. Tekanan kandung kemih
e. Desakan untuk mengejan
f. Tekanan rectum
g. Keluar lendir darah, cairan ketuban pecah
4. TTV , TD: 110/70 mmHg, N: 80x/mnt, S: 36,4 0C, P : 20x/mnt
5. Lama kala I : 2 jam (dari pembukaan 1 pukul 00.00 hingga
pembukaan 10/ketuban pecah pukul 02.00 )
6.    Keadaan psikososial berfokus pada diri sendiri
7. Masalah keperawatan yang muncul adalah perubahan rasa nyaman
nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
8.     Tindakan keperawatannya adalah
- Gosok punggung dan ubah posisi klien
- Menganjurkan mengejan bila ada HIS
- Mengajurkan istirahat bila tidak HIS
- Dorong berkemih dengan sering
9.    Tidak dilakukan pengobatan
10.  Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket


05 Nopember/ Kontraksi uterus 3 kali dalam 146x/mnt -
24.00 10 menit selama 30 detik

06 Nopember/ Kontraksi uterus 3 kali dalam 140x/mnt -


01.00 10 menit selama 42 detik

06 Nopember Kontraksi uterus 3 kali dalam 143x/mnt


02.00 10 menit selama 42 detik
B. KALA II
1.    Kala II dimulai pada tanggal 06 Nopember jam 02.00 wib
2.    Tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg, Nadi : 80x/mnt, Suhu : 364 C,
RR : 20x/mnt
3.    Lamanya kala II hingga 25 menit
4.    Tanda dan gejala
Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum atau
vaginanya
Perineum menonjol
Vulva-vaginal dan sfingter anal membuka
5.    Meneran dilakukan ketika pembukaan sudah lengkap serta ibu
mempunyai keinginan untuk meneran dan memiliki kontraksi yang
kuat
6.    Pendamping saat melahirkan adalah suami
7.    Gawat janin tidak ada
8.    Keadaan psikososial cemas
9.    Masalah keperawatan yang muncul adalah Nyeri akut berhubungan
dengan peregangan jaringan
10.  Tindakan
- Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya
- Pantau adanya cacat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
- Berikan informasi dan dukungan b.d kemajuan persalinan
- Anjurkan klien untuk upaya meneran
- Pantau penonjolan parietal dan letal, Pembukaan muara vagina
- Bantu klien untuk memiliki posisi optimal untuk meneran
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam 02.25 wib
2.    Nilai APGAR 8 pada menit 1
A (Appearance/seluruh tubuh kemerahan) :2
P (Pulse/Nadi) 130x/mnt :2
G (Grimace/ Respon refleks ) :1
A (Tonus otot fleksi sedikit) :1
R (Respiration, menangis kuat) :2
Nilai APGAR 9 pada menit 5
A (Appearance/seluruh tubuh kemerahan) :2
P (Pulse/Nadi 130x/mnt ) :2
G (Grimace/Respon refleks) :1
A (Tonus otot/Gerak aktif) :2
R (Respiration, menangis kuat) :2
Nilai APGAR 10 pada menit 10
A (Appearance/seluruh tubuh kemerahan) :2
P (Pulse/Nadi 130x/mnt ) :2
G (Grimace/ Respon Refleks) :2
A (Tonus otot/Gerak aktif) :2
R (Respiration, menangis kuat) :2

3.    Perineum robek


4.    Bonding ibu dan bayi positif
5.    Tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg, Nadi : 80x/mnt, Suhu : 365C,
RR : 20x/mnt
C. KALA III
1.    Lama kala III hingga 5 menit
2.    Tanda dan gejala
Uterus berbentuk globular kontraksi 5 detik
Uterus naik didalam abdomen
Tali pusat memanjang keluar dari vagina
Darah tersembur secara mendadak
3.    Plasenta lahir 02.30
4.    Cara lahir plasenta dengan mekanisme Schulze
5.    Karakteristik plasenta, ukuran dengan diameter 20 cm, tebal 2 cm dan
beratnya 500 gram
Panjang tali pusat 55cm, jumlah pembuluh darah 2 arteri 1 vena besar
Tidak ada kelainan
6.    Jumlah perdarahan 500 ml
7.    Peregangan tali pusat terkendali : ya
8.    Massase fundus uteri : ya
9. Keadaan psikososial senang , berfokus pada bayi
10. Masalah keperawatan yang muncul :kelelahan b.d peningkatan
kebutuhan energy akibat nyeri dan mengejan setelah persalinan.
11.  Tindakan :
a. Mengkaji TTV
b. Anjurkan istirahat yang cukup
c. Ajarkan teknik distraksi relaksasi
d. Mengkondisikan ruangan agar tetap tenang
e. Beri minum dan makan
12.  Pengobatan diberikan oksitoksin 10 unit IM
D. KALA IV
Pemantauan persalinan Kala IV

Jam N S TFU Kontraksi Kandung Perdarah


Waktu TD 0
ke x/mnt C (jari) Uterus Kemih an
1 02.45 110/70 86 364 3 jari bwh pst Keras Kosong 20 cc
03.00 110/70 86 364 3 jari bwh pst Keras Kosong 20 cc
03.15 120/70 86 364 3 jari bwh pst Keras Kosong 20 cc
03.30 120/70 86 364 3 jari bwh pst Keras Kosong 10 cc
2 04.00 120/70 86 362 3 jari bwh pst Keras Kosong 10 cc
04.30 120/70 86 362 3 jari bwh pst Keras Penuh 10 cc
Bonding ibu dan bayi positif

Masalah keperawatan yang muncul : Resiko tinggi kekurangan


volume cairan berhubungan dengan kelelahan atau kegagalan miometri
dari mekanisme homeostatik
Intervensi keperawatan :
-       Tempatkan ibu pada posisi rekumben
-       Catat lokasi dan konsistensi fundus uteri setiap 15 menit
-       Masase perut ibu dengan perlahan bila lunak / menonjol
-       Kaji kepenuhan kandung kemih di atas simfisis pubis
-       Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea setiap 15 menit
-       Kaji TTV setiap 15 menit
-       Kolaborasi dalam pemberian oksitosin / preparat ergot

III. BAYI
1.    Bayi lahir tanggal/jam : 06 Nopember jam 02.25
2.    Jenis kelamin: laki-laki
3.    Nilai APGAR: 10/10
4.    BB/PB/lingkar kepala bayi : 3300gr/50cm/34cm
LD/LL/LP : 38cm/9cm/35cm
5.    Karakteristik khusus bayi -
6.    Kaput suksedaneum -/ cephalometom -
7.    Suhu 360C
8.    Nadi 140 x/mnt
9.    RR 50x/mnt
10.  Anus berlubang
11.  Perawatan tali pusat disimpul dan dibersihkan dengan kasa atau kain
bersih
12.  Perawatan mata dberikan salep mata erlamicetin
13. Pemberian ASI < 1 jam : ya

IV. SYAIR OBSTETRI

Tanggal/Ja
Keterangan
m
06 Nop 2019 S:
Jam 02.00  Mules-mules bertambah sering
 Klien ingin meneran
O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetric : tfu 2 jbpx, pu ka/ki, presentasi kepala, djj
135 x/mnt, kuat, teratur, TBJ 3300 gr
 His 3x/10’42” kuat
 PD: pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban + ,
kepala H III, tidak ada hambatan jalan lahir , blood slym (+)
A:
 Ibu partus kala II
 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam 02.25 Ketuban pecah spontan
Warna jernih jumlah 500 cc, congkop bau amis
Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun
menurut jalan lahir, sehingga tampak divulva
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-
perineum minimal (dilakukan episiotomy medio lateral sesuai
indikasi )
Kepala mengadakan deflaksi maksimal
Berturut-turut lahir : uub , dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan paksi luar
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan keatas
lahir bahu depan dan belakang
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki
Lahir bayi laki-laki
Berat 3300 gr PB 50 cm, A/S 9/10
Jam 02.30 Lahir plasenta :
Spontan, lengkap
Berat 500 gr diameter 20cm tebal 2cm
Panjang tali pusat 55 cm
Insersio derajat 2
Robekan ada
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi )
Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-
gut