D.

Implementasi dan Evaluasi

Nama pasien : Ny. L No.Medrec : 00602112

Umur : 28 Tahun Ruang : Galunggung

No Diagnosa Hari / Tanggal / Paraf /

Keperawatan Jam Impelementasi Evaluasi Nama
1 Nyeri akut Kamis, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Kamis, 19 Desember 2019 pukul
berhubungan 19 Desember komprehensif yang meliputi likasi, 13:30 WIB
dengan agen 2019 karakteristik, durasi, frekuensi,
cedera fisik 12:00 WIB kualitas, integritas S : Pasien mengatakan nyeri
Respon : sedikit berkurang dari skala 4
Pasien mengatakan nyeri pada daerah ( nyeri sedang ) menjadi skala 3
abdomen (bekas operasi) , nyeri seperti ( nyeri ringan ) menggunakan
ditusuk-tusuk, nyeri pada skala 4 ( nyeri skala wong baker rentang 0-10
sedang) menggunakan skala wong baker
rentang 0-10
O : Tingkat nyeri
12:10 WIB 2. Menggunakan strategi komunikasi Indikator T S
terapeutik untuk mengetahui Nyeri yang 4 2
pengalaman nyeri dan sampaikan dilaporkan
penerimaan pasien terhadap nyeri Panjang episode 4 2
Respon : nyeri
Pasien mengatakan nyeri dan mampu Ekspresi nyeri wajah 4 2
menceritakan nyeri yang dirasakan
Kontrol nyeri
12:15 WIB 3. Mengkaji bersama pasien karakter Indikator T S
yang menurunkan dan memperberat Mengenali kapan 4 3
nyeri nyeri terjadi
Respon : Menggambarkan 4 3
Pasien mengatakan nyeri bertambah faktor penyebab
ketika bergerak berlebih dan berkurang Melaporkan nyeri 4 3
ketika beristirahat
 yang terkontrol
12:20 WIB 4. Mengajarkan teknik penggunaan
non-farmakologi A : Nyeri akut belum teratasi
Respon :
Pasien mengatakan mengerti dengan apa P : Intervensi dilanjutkan
yang diajarkan oleh perawat 1. Lakukan pengkajian
nyeri meliputi lokasi,
12:30 WIB 5. Mengganti balutan sesuai dengan durasi, frekuensi,
jumlah eksudat kualitas, intensitas
Respon : 2. Ajarkan teknik non-
Pasien mengatakan merasa lebih nyaman farmakologi
setelah balutan diganti 3. Ganti balutan sesuai
dengan jumlah eksudat
13:00 WIB 6. Mendokumentasikan lokasi, luka, 4. Dokumentasikan lokasi,
ukuran dan tampilan luka, ukuran dan
Respon : tampilan
Luka berada di abdomen kiri bawah,
luka tampak kering, ukuran luka ± 10
cm

13:15 WIB 7. Berkolaborasi dengan pasien/

keluarga dan tim kesehatan untuk
memilih dan mengimplementasikan
tindakan nyeri
Respon :
Pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang
2 Defisit Kamis, 1. Membantu memandikan pasien Kamis, 19 Desember 2019 pukul
perawatan diri : 19 Desember dengan menggunakan cara 13:40 WIB
Mandi 2019 tepat/sesuai
13:00 WIB Respon : S : Pasien mengatakan segar dan
Pasien mengatakan mandi dalam posisi bersih
terlentang saja
 O:
13:10 WIB 2. Memandikan dengan air yang Indikator T S
bersuhu nyaman Mengambil 5 5
Respon : alat/bahan mandi
Pasien mengatakan nyaman mandi Mendapatkan air 5 5
menggunakan air hangat mandi
Mencuci wajah 5 5
13:15 WIB 3. Meletakan handuk, sabun, Mengeringkan 5 5
deodorant, alat ukur/ asesoris yang badan
dibutuhkan
Respon : - Pasien wangi
Pasien dan keluarga mengikuti arahan - Pasien merasa lebih
dari peraat segar

13:30 WIB 4. Menyediakan lingkungan yang

terapeutik dan rileks privasi A : Defisit perawatan diri :
Respon : mandi teratasi
Pasien mengatakan rileks dan nyaman
dengan keadaan lingkungannya
P : Intervensi dihentikan
13:25 WIB 5. Menganjurkan orang tua/keluarga
pasien untuk mendukung
kemandirian dengan membantu
ketika pasien tidak mampu
melakukan
Respon :
Keluarga mengerti arahan yang
disampaikan oleh perawat
3 Resiko infeksi Kamis, 1. Memonitor adanya tanda dan gejala Kamis, 19 Desember 2019 pukul
berhubungan 19 Desember infeksi sistemik dan local 14:00 WIB
dengan supresi 2019 Respon :
respon inflamasi 13:00 WIB Tidak ada kemerahan dan tidak ada gatal S : Pasien mengatakan masih
pada luka operasi menggunakan balutan luka
 13:05 WIB 2. Mengajarkan pasien dan keluarga O :Kerusakan infeksi
mengenai tandadan gejala infeksi Indikator T S
dan kapan harus melaporkannya Malaise 5 5
Respon : Kemerahan 5 5
Pasien dan keluarga mengerti arahan Nyeri 5 5
yang disampaikan oleh perawat
Kontrol infeksi
13:07 WIB 3. Memantau adanya perubahan tingkat Indikator T S
energi/malaise Mempertahankan 1 1
Respon : lingkungan bersih
Tidak ada malaise/ keringat dingin Mencuci tangan 1 1
13:10 WIB 4. Menganjurkan peningkatan mobilitas
dan latihan dengan tepat A : Resiko infeksi teratasi
Respon :
Pasien mengerti arahan dari perawat P : Intervensi dihentikan
13:15 WIB 5. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan peraatan pasien
Respon :
Sudah melakukan cuci tangan
4 Nyeri akut Jumat, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jumat, 20 Desember 2019 pukul
berhubungan 20 Desember komprehensif meliputi 21:00 WIB
dengan agen 2019 lokasi,karakteristik, durasi,
cedera fisik 15:00 WIB frekuensi, kualitas dan integritas S : Pasien mengatakan nyeri
Respon : menjadi skala 3 ( nyeri ringan )
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen menggunakan skala wong baker
sebelah kiri (bekas operasi,nyeri seperti rentang 0-10
tertusuk-tusuk, skala nyeri 3 ( nyeri
ringan ) menggunakan skal wong baker
rentang 0-10
 15:20 WIB 2. Mengajarkan teknik penggunaan O : Tingkat nyeri
non-farmakologi Indikator T S
Respon : Nyeri yang 4 2
Pasien mengatakn mengerti dengan apa dilaporkan
yang diajarkan oleh peraat Panjang episode 4 2
nyeri
16:00 WIB 3. Mengganti balutan sesuai dengan Ekspresi nyeri wajah 4 2
jumlah eksudat
Respon : Kontrol nyeri
Pasien mengatakan lebih nyaman setelah Indikator T S
balutan diganti Mengenali kapan 4 3
nyeri terjadi
16:40 WIB 4. Mendokumentasikan lokasi, luka, Menggambarkan 4 3
ukuran dan tampilan faktor penyebab
Respon : Melaporkan nyeri 4 3
Luka berada di abdomen sebelah kiri, yang terkontrol
luka tampak kering, ukuran luka ± 10
cm A : Nyeri belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian
nyeri meliputi lokasi,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
2. Ajarkan teknik non-
farmakologi
3. Ganti balutan sesuai
dengan jumlah eksudat
4. Dokumentasikan lokasi,
luka, ukuran dan
tampilan

5 Nyeri akut Sabtu, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Sabtu, 21 Desember 2019 pukul
berhubungan 21 Desember komprehensif meliputi 07:00 WIB
dengan agen 2019 lokasi,karakteristik, durasi,
cedera fisik 05:00 WIB frekuensi, kualitas dan integritas S : Pasien mengatakan nyeri
Respon : sudah berkurang menjadi skala 2
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen ( skala ringan ) menggunakan
(luka operasi), nyeri seperti ditusuk- skala wong baker rentang 0-10
tusuk, skala nyeri 3 ( nyeri ringan)
menggunakan skala wong baker rentang O : Tingkat nyeri
0-10 Indikator T S
Nyeri yang 4 4
05:10 WIB 2. Mengajarkan teknik non- dilaporkan
farmakologi Panjang episode 4 4
Respon : nyeri
Pasien mengatakan mengerti apa yang Ekspresi nyeri wajah 4 4
diajarkan oleh perawat dan skala nyeri
turun menjadi 2 (0-10) Kontrol nyeri
Indikator T S
06:00 WIB 3. Mengganti balutan sesuai jumlah Mengenali kapan 4 4
eksudat nyeri terjadi
Respon : Menggambarkan 4 4
Pasien mengatakan lebih nyaman setelah faktor penyebab
balutan diganti Melaporkan nyeri 4 4
yang terkontrol
06:15 WIB 4. Mendokumentasikan lokasi, luka,
ukuran dan tampilan A : Nyeri akut teratasi
Respon :
Luka berada di abdomen kiri bawah, P : Intervensi dihentikan
luka tampak kerin, ukuran luka ± 10 cm