KETERANGAN
No INDIKATOR SKOR
1 Skor Akses Sarana Kesehatan
2 Skor Dokter
3 Skor Bidan
4 Skor Tenaga Kesehatan Lain
5 Skor Tingkat Kepesertaan BPJS
6 Skor Akses Poskesdes
7 Skor Aktivitas Posyandu
INDIKATOR SKORING
Jika waktu waktu tempuh (menit)
• ≤ 30 maka skor 5
• 31 – 60 maka skor 4
• 61 – 90 maka skor 3
• 91 – 120 maka skor 2
• >120 maka skor 1
Jika jumlah dokter
• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 0
Jika jumlah bidan
• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya
• ≥ 5 maka skor 5
• 3 – 4 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 0
Jika Hasil= (Jumlah penduduk peserta BPJS)/(Jumlah Penduduk)
● >0,75 maka skor 5
● 0,6 – 0,75 maka skor 4
● 0,26 – 0,5 maka skor 3
● 0,1 – 0,25 maka skor 2
● 0 maka skor 1
Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)
• ≤ 500 maka skor 5
• 501 – 1000 maka skor 4
• 1001 – 2000 maka skor 3
• 2001 – 3500 maka skor 2
• >3500 maka skor 1
Jika Hasil=(Jumlah posyandu aktif1 bulan sekali)/(Jumlah Posyandu)
>0,75 maka skor 5
0,6 – 0,75 maka skor 4
0,26 – 0,5 maka skor 3
0,1 – 0,25 maka skor 2
0 maka skor 1
 Mohon diisi dengan data/ kondisi sesuai dengan nama desa yang telah ditetapkan sebagai calon desa mandiri (terlampir)

1 Berapa Jarak tempuh (dalam MENIT) dari pemukiman terdekat di desa tersebut ke fasilitas kesehatan (FKTP/FKTL) ?

2 Berapa Jarak tempuh (dalam satuan METER) dari pemukiman terdekat di desa tersebut ke POSKESDES?

3 Berapa jumlah dokter yang memberikan pelayanan kesehatan dan bertempat tinggal di desa tersebut?

4 Berapa jumlah bidan yang memberikan pelayanan kesehatan dan bertempat tinggal di desa tersebut?

Berapa jumlah tenaga kesehatan selain dokter dan bidan yang memberikan pelayanan kesehatan dan bertempat
5 tinggal di desa tersebut?

6 Berapa jumlah penduduk didesa tersebut?

7 Berapa jumlah penduduk yang telah menjadi peserta BPJS di desa tersebut?

8 Berapa jumlah POSYANDU yang ada di desa tersebut?

9 Berapa jumlah POSYANDU yang aktif melakukan kegiatan setiap bulan di desa tersebut?