PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jl. Raden Kusno Kelurahan Terusan Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

INSTRUMEN KAJI BANDING

I. Instrumen Kaji Banding terkait Manajemen Mutu

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding

A Admen
B. Manajemen Mutu

1 Apakah ada SK Penanggung Jawab Manajemen

Mutu
2 Uraian tugas, Wewenang dan tanggung jawab
penenggung jawab manajemen mutu
3 Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas

4 Bukti Pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan

kebijakan mutu, pedoaman mutu, tata nilai dan
penggalanagan komitmen bersama

5 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu

6 Bukti Pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana

( program ) mutu puskesmas dan keselamatan
Pasien.
7 Bukti- bukti Pelaksanaan perbaikan mutu dan
kinerja, notulen tinjauan manajemen
8 Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen.
9 Bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
terhadapa rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
1 Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan
0 peran karyawan dalam peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
1 Bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya
1 lintas sektor dan masyarakat, lokakarya lintas
program , pertemuan di unit pelayanan, dan
tindak lanjut nya.
1 Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja,
2 analisis, dan tindak lanjut.

1 Bukti pelaksanaan audit internal

3
1 Laporan hasil audit internal
4
1 Bukti Pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil
5 temuan dan rekomendasi audit internal. Laporan
tindak lanjut temuan audit internal.
16 Bukti Rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
jika masalah tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas.
17 Bukti Pelaksanaan lokakarya untuk memperoleh
masukan pengguna dan lintas sektor tentang
kinerja puskesmas.
18 Bukti Pelaksanaan survey tau kegiatan – kegiatan
forum-forum pemberdayaan masyarakat
19 Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut
terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat dan
pengguna.
20 SOP tindakan preventif
21 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang
tidak sesuai. Bukti dilaksanakannya upaya preventif
untuk mencegah timbul nya masalah yang di
antisipasi.
22 Kebijakan, rencana dan SOP kaji banding ( Kerangka
Acuan Kaji Banding )
23 Bukti Pelaksanaan kaji Banding Kinerja.