PERSYARATAN PENGURUSAN PENETAPAN SK PENSIUN

DAN PENETAPAN KENAIKAN PANGKAT PENGABDIAN

Kelengkapan Administrasi :
1. Surat permohonan pensiun dari PNS yang bersangkutan (isteri/suami/anak bagi PNS yang meninggal
dunia);
2. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) yang ditanda tangani oleh PNS yang bersangkutan atau
janda/duda/anaknya;
3. Foto Copy sah SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
4. Foto Copy sah SK Pegawai Negeri Sipil (PNS);
5. Foto Copy sah SK Pangkat terakhir;
6. Foto Copy sah surat pemberitahuan Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
7. Foto Copy sah Kartu Pegawai (KARPEG);
8. Foto Copy sah SK Jabatan terakhir (bagi yang menduduki jabatan);
9. Foto Copy sah Surat Pernyataan Pelantikan (bagi yang menduduki jabatan);
10. Asli Sasaran Kerja Pegawai (SKP) tahun terakhir;
11. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat (Ttd Esselon II);
12. Daftar Riwayat Pekerjaan diketahui oleh Kepala Instansi;
13. Daftar Susunan Keluarga yang diketahui oleh Camat/Lurah/Kades;
14. Surat Pernyataan Alamat Menetap Setelah Pensiun;
15. Surat Pernyataan telah menyerahkan barang inventaris milik pemerintah diketahui oleh Kepala Instansi;
16. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap;
17. Foto Copy sahAkta/Surat Nikah;
18. Foto Copy sah Akta Kelahiran suami/istri dan anak yang masih menjadi tanggungan;
19. Foto Copy sah kartu keluarga;
20. Surat Keterangan Kematian dari Kepala Desa/Lurah/Camat; *)
21. Surat Keterangan Isteri/Suami dari Kepala Desa/Lurah/Camat; *)
22. Surat Keterangan Janda/Duda dari Kepala Desa/Lurah/Camat; *)
23. Pas photo hitam putih/warna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar;
24. Format Permintaan Pensiun (FPP) beserta lampirannya terdiri dari :
- FPP YANG SUDAH DITANDA TANGANI OLEH PNS YANG BERSANGKUTAN
- FOTO COPY NPWP
- BUKU REKENING BANK YANG MASIH BERLAKU
- FOTO COPY KTP
- PAS FOTO 3 X 4 = 2 LEMBAR
- SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH BAGI ANAK USIA 21 S.D 25 TAHUN (*)
Masing-masing berkas disampaikan sebanyak 3 (tiga) rangkap untuk golongan IV/b keatas dan 2 (dua)
rangkap bagi golongan IV/a kebawah.
Catatan :
- Apabila diusulkan pensiun karena tewas /meninggal dunia dalam tugas dinas, maka harus dilampirkan
Surat Pernyataan yang ditetapkan oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara / Pejabat Pembina
Kepegawaian Daerah.
- Apabila diusulkan pensiun karena sakit atau cacat karena dinas, maka harus dilampirkan Surat Keterangan
dari Tim Penguji Kesehatan yang menyatakan jenis sakit / cacat yang diderita oleh yang bersangkutan
yang mengakibatkan tidak dapat bekerja lagi dalam semua jabatan negeri.

*) Tambahan persyaratan hanya untuk usul pensiun janda/duda.

- BERKAS MASING-MASING DISAMPAIKAN KE BKN (PENSIUN) DAN KE KANTOR PT. TASPEN (PERSERO) CABANG
PALANGKA RAYA (SESUAI JADWAL MOBIL LAYANAN TASPEN TERLAMPIR)

8
CONTOH : SURAT PERMINTAAN PENSIUN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kasongan,

Kepada
Yth. Bupati Katingan
Nomor : Up. Badan Kepegawaian,
Lampiran : Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Katingan
Perihal :
di-
Kasongan

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/No. Seri Karpeg :
Tempat Tanggal Lahir :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan terakhir :
Unit Kerja :
Alamat Rumah Sekarang :

Alamat Setelah Pensiun :

dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun, terhitung mulai tanggal .............................................karena................................................*)

2. Sebagai bahan persyaratan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

a. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) dari Aplikasi SAPK;
b. Fotocopy sah Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
c. Fotocopy sah Pegawai Negeri Sipil (PNS);
d. Fotocopy sah Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;
e. Fotocopy sah surat Pemberitahuan Kenaikan gaji berkala terakhir;
f. Fotocopy sah Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG);
g. Fotocopy sah Surat Keputusan Jabatan Terakhir;
h. Fotocopy sah Surat Pernyataan Pelantikan Jabatan;
i. Asli Sasaran Kerja Pegawai (SKP) tahun terakhir;
j. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat di tanda tangani oleh
Pejabat Esselon II;
k. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap di tanda tangani oleh Pejabat Esselon II
l. Surat Pernyataan telah menyerahkan barang inventaris milik pemerintah diketahui oleh Kepala Instansi;
m. Daftar Riwayat Pekerjaan;
n. Surat Pernyataan Alamat menetap pensiun;
o. Daftar susunan keluarga dan Akta Kelahiran Anak;
p. Foto copy sah Kartu Keluarga;
q. Foto copy sah Surat Nikah/Akta Nikah;
r. Pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 7 (tujuh) lembar.
s. Formulir Permintaan Pembayaran (FPP) serta lampirannya.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakansebagaimana mestinya.

Hormat saya,

.....................................
NIP.
*) Tulislah alasan permintaan berhenti dengan hormat,
misalnya karena mencapai batas usia pensiun, ataspermintaansendiri, dsb.
Alamat sekarang dan sesudah pensiun ditulis dengan lengkap dan jelas.
**) Berkas Kepegawaian dilegalisir oleh dinas masing-masing minimal pejabat Esselon III

9
 ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2003
TANGGAL : 21 APRIL 2003
INSTANSI INDUK : 1)
PROVINSI : 2)
KAB/KOTA : 3)
UNIT KERJA : 4)
PEMBAYARAN : 5)
BUP / MENINGGAL DUNIA : 6)

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI E. ANAK-ANAK*)
A. NAMA : 7) NO NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT NAMA AYAH/IBU KET
B NIP : 8) 1.
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 9) 2. 25) 26) 27) 27) 27) 28 29)
D. JABATAN/PEKERJAAN : 10) 3.
E. PANGKAT/GOL.RUANG : 11) TMT : 12) 4.
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 13) 5.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN 14) BULAN PADA TGL : 15) 6.
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN 16) BULAN 7.
I. MASA KERJA SEBELUM 3. ALAMAT**)
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D 17) A. ALAMAT SEKARANG : 30)
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR KECAMATAN KAB/KOTA PROPINSI
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN 18)
K. MULAI MASUK PNS : 19) B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : 31)
L. DIUSULKAN KENAIKAN PANGKAT KECAMATAN KAB/KOTA PROPINSI
PENGABDIAN : 20) 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG
BERLAKU.

2. KETERANGAN KELUARGA 5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.

A. ISTERI / SUAMI
NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTERI KE
1.
2. 21) 22) 23) 24)
3.
4.

DIISI DENGAN HURUF CETAK ................................., TANGGAL.................... 32)

MENGETAHUI,
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
.......................................................... 34)

(.......................................................) 35)
NIP.
(...............................................)33)
NIP.
10
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
PERTELAAN MASING-MASING PEKERJAAN
YANG DI JALANKAN OLEH :
Nama :
NIP :
Tempat Tanggal Lahir :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan/Eselon :

SURAT KEPUTUSAN URAIAN Gaji Pokok Masa Kerja

Instansi / Terhitung
NO. (Perubahan2 (termasuk gaji Ket.
DARI TANGGAL NOMOR Unit Kerja Mulai Tanggal Tahun Bulan
Jabatan, dsb) tambahan peralihan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kasongan, ..................................................

Mengetahui :
PEMBUAT DAFTAR,
KEPALA DINAS/BADAN/UNIT KERJA

(PNS YANG BERSANGKUTAN)

(...............................................) NIP.
11
NIP.

12
 KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
CONTOH SURAT PERNYATAAN NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
TENTANG TIDAK PERNAH
DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT DALAM
TAHUN TERAKHIR

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : ............................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/ berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

........................., ...................................

KEPALA DINAS/BADAN/UNIT KERJA

(Pj. Esselon II)

NIP.

13
CONTOH SURAT PERNYATAAN
TENTANG TIDAK SEDANG
MENJALANI PROSES PIDANA ATAU
PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN
PENGADILAN YANG
PUTUSAN
TELAH
KOP INSTANSI
BERKEKUATAN HUKUM TETAP

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :
Intansi :

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipenjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana
kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Kasongan,

KEPALA DINAS/BADAN/UNIT KERJA

(Pj. Esselon II)

NIP.................

14
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN SURAT/BARANG INVENTARIS
MILIK NEGARA/PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah menyerahkan surat/barang-barang inventaris milik
negara/pemerintah sebagai berikut.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ...............................

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan,

KEPALA DINAS/BADAN/UNIT KERJA

(.......................................)
(...............................................) NIP.
NIP.

15
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. Nama :
2. NIP/No. Seri Karpeg :
3. Tempat tanggal lahir :
4. Pangkat/Gol. Ruang :
5. Unit Kerja :

6. Alamat Rumah Sekarang :

7. Alamat Rumah sesudah Pensiun :

SUSUNAN KELUARGA
Hubungan Tanggal Pekerjaan / Tanggal
No Nama*) Keterangan
Keluarga Lahir Sekolah**) Kawin

...................., .............................

DISAHKAN OLEH PEGAWAI NEGERI SIPIL

Camat/Lurah........................, YANG BERSANGKUTAN,

(.......................................) (.......................................)
NIP. NIP.

*) Tulis nama Istri/Suami, seluruh Anak Kandung/Anak Tiri/Anak Angkat yang sah.
- Lampirkan salinan/fotocopy sah Akte Kelahiran anak yang masih menjadi tanggunan Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan (anak-anak yang belum berusia 25 tahun atau belum pernah
menikah dan berpenghasilan sendiri).
- Khusus untuk Anak Angkat, lampirkan salinan/fotocopy sah Surat Adopsinya.

**) Tuliskan pekerjaan Istri/Suami atau pekerjaan/tingkat pendidikan sekolah masing-masing anak.

16
 SURAT PERNYATAAN
ALAMAT MENETAP SETELAH PENSIUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat tanggal lahir :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan terakhir :
Unit Kerja :

Alamat Rumah Sekarang :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah berhenti dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, saya akan tinggal menetap di :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

................................,...............................................

Yang membuat pernyataan,

(.......................................)
NIP.

17
 PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I

NOMOR
NO URAIAN
KODE
1 2 3
1 1) Tulislah nama instansi induk dari PNS yang bersangkutan
2 2) Tulislah nama wilayah Propinsi dimana PNS yang bersangkutan bekerja
3 3) Tulislah nama wilayah Kabupaten/Kota dimana PNS yang bersangkutan bekerja
4 4) Tulislah unit kerja PNS yang bersangkutan
Tulislah nama tempat PT. TASPEN(Persero) yang akan melakukan pembayaran pensiun
5 5)
PNS yang bersangkutan
6 6) Tulislah batas usia pensiun dari PNS calon penerima pensiun
7 7) Tulislah nama lengkap PNS calon penerima pensiun
8 8) Tulislah Nomor Identitas (NIP) PNS calon penerima pensiun
9 9) Tulislah tempat,tanggal,bulan,dan tahun kelahiran PNS calon penerima pensiun
10 10) Tulislah jabatan struktural/fungsional dari PNS calon penerima pensiun
11 11) Tulislah pangkat dan golongan ruang terakhir dari PNS calon penerima pensiun
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunya pangkat dan golongan ruang tersebut
12 12)
angka 11)
13 13) Tulislah besarnya gaji pokok terakhir dari PNS calon penerima pensiun
Tulislah jumlah masa kerja golongan dalam tahun dan bulan PNS calon penerima pensiun
14 14) dan 15)
yaitu tanggal 1 pada bulan dan tahun yang bersangkutan mencapai batas usia pensiun
Tulislah jumlah masa kerja pensiun dalam tahun dan bulan pada akhir bulan yang
15 16) bersangkutan akan diberhentikan sebagai PNS yang dihitung sejak diangkat sebagai
Calon PNS
Tulislah jumlah masa kerja sebelum yang bersangkutan diangkat sebagai Calon PNS/PNS
16 17)
yaitu dari tanggal, bulan, dan tahun sampai dengan tanggal, bulan, dan tahun
Tulislah jenjang pendidikan formal yang digunakan sebagai dasar pengangkatan pertama
17 18)
sebagai Calon PNS/PNS
18 19) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai diangkat sebagai Calon PNS/PNS
19 20) Tulislah pangkat dan golongan ruang yang diusulkan untuk kenaikan pangkat pengabdian
Tulislah nama isteri/isteri-isteri/suami sah dari PNS calon penerima pensiun sebelum
20 21)
diberhentikan dengan hormat
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun kelahiran dari isteri/isteri-isteri/suami tersebut angka
21 22)
21)
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun perkawinan dengan isteri/isteri-isteri/suami tersebut
22 23)
angka 21)
23 24) Tulislah urutan pernikahan dengan isteri/isteri-isteri tersebut angka 21)
24 25) Tulislah nama lengkap dari semua anak/anak-anak PNS yang bersangkutan
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun kelahiran dari masing-masing anak/anak-anak tersebut
25 26)
angka 25)
Tulislah status dari anak/anak-anak tersebut angka 25), yaitu Anak Kandung, Anak Tiri,
26 27)
atau Anak Angkat
27 28) Tulislah nama ayah dan ibu kandung dari anak/anak-anak tersebut angka 25)
28 29) Tulislah keterangan lain yang diperlukan
Tulislah alamat lengkap sebelum pensiun, yaitu nama jalan, RT/RW, nomor rumah,
29 30)
Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, dan Propinsi
Tulislah alamat lengkap yang dikehendaki sesudah pensiun, yaitu nama jalan, RT/RW,
30 31)
nomor rumah, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, dan Propinsi
31 32) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun PNS yang bersangkutan mengisi DPCP
32 33) Tulislah nama lengkap dan NIP PNS yang mengisi/menandatangani DPCP
Tulislah nama jabatan dari pejabat yang secara fungsional bertanggung jawab di bidang
33 34)
pengelolaan kepegawaian pada unit kerja PNS yang bersangkutan
Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang mengetahui dan menandatangani
34 35)
pengisian/pembuatan DPCP

18
 KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
CONTOH LAPORAN DARI PEJABAT YANG MENETAPKAN
TANGGAL : 17 JUNI 2002
KENAIKAN PANGKAT ANUMERTA SEMENTARA KEPADA
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

........................, .................................
Nomor :
Sifat : Amat Segera Kepada
Lampiran : Yth. .....................................................
Perihal : Laporan Pegawai Negeri Sipil / di –
Calon Pegawai Negeri Sipil yang tewas ...........................................

Dengan ini melapokan dengan hormat, bahwa Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :

Telah meninggal dunia dalam dan karena menjalankan tugas kewajibannya pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2002, Saudara .............................. tersebut telah dinaikkan pangkatnya secara
anumerta dalam pangkat ................................. golongan / ruang .................................. terhitung
mulai tanggal .......................... sebagai bahan bagi Saudara untuk menetapkan keputusan yang
tetap, dengan ini disampaikan :
1. Laporan dari ............................ tentang tewasnya Saudara ............................. sebagai berikut
dalam Lampiran 1.
2. Tembusan keputusan tentang kenaikan pangkat secara anumerta bagi
Saudara ................................... sebagai tersebut dalam Lampiran 2.
3. Berita Acara tentang kejadian yang mengakibatkan Saudara .............................. tewas, sebagai
tersebut dalam Lampiran 3.
4. Visum et repertium dari dokter, sebagai tersebut dalam Lampiran 4.
5. Salinan sah surat perintah penugasan atau surat keterangan dari Kepala Kantor/Pimpinan Unit
Kerja *) yang jabatannya, sebagai tersebut dalam Lampiran 5.

Demikian laporan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Camat .............................................
...

.......................................................
....
NIP. ................................................
...
*) Coret yang tidak perlu

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
CONTOH SURAT LAPORAN TEWASNYA PEGAWAI NEGERI
NOMOR : 12 TAHUN 2002
SIPIL / CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL 19 TANGGAL : 17 JUNI 2002
 ........................, .................................
Kepada
Nomor : Yth. .....................................................
Sifat : Amat Segera di –
Lampiran : ...........................................
Perihal : Laporan Pegawai Negeri Sipil /
Calon Pegawai Negeri Sipil yang tewas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Dengan ini melapokan dengan hormat, bahwa Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Instansi :
Telah mengalami kecelakaan ......................... dalam dan karena menjalankan tugas kewajibannya pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Adapun peristiwa yang mengakibatkan Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut tewas, adalah
sebagai berikut :
1. ..............................................................................................................................................................
.
2. ..............................................................................................................................................................
.
Dengan ini kami mengusulkan agar kepada :
a. Pegawai Negeri Sipil tersebut diberikan kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi secara anumerta sesuai
dengan ketentuan Pasal 22, Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor
12 Tahun 2002.
b. Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dan diberikan kenaikan
pangkatpangkat setingkat lebih tinggi secara anumerta sesuai dengan ketentuan Pasal 22, Peraturan
Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.
Kiranya perlu kami laporkan, bahwa menurut rencana Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut
di atas akan dikebumikan pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Demikian laporan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat yang melaporkan

Kepala Dinas/Badan/Unit Kerja

.....................................................
NIP. ..............................................

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
CONTOH SURAT KETERANGAN NOMOR : 12 TAHUN 2002
TERJADINYA KECELAKAAN TANGGAL : 17 JUNI 2002

20
 SURAT KETERANGAN TERJADINYA KECELAKAAN
Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :

Dengan ini melaporkan dengan hormat bahwa Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan :
Instansi :

Telah mengalami kecelakaan..............dalam dan karena menjalankan tugas kewajibannya pada:

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Adapun bukti-bukti sehubungan kecelakaan,adalah sebagai berikut:

1..............................................................................................................................................

2..............................................................................................................................................

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

......................., ............................
Pejabat yang membuat Surat Keterangan
terjadinya kecelakaan,

.....................................................
NIP. ..............................................

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

CONTOH KEPUTUSAN SEMENTARA
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
21 TANGGAL : 17 JUNI 2002
 KEPUTUSAN SEMENTARA
MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/CAMAT
Nomor : ............................................................................
TENTANG
PEMBERIAN KENAIKAN PANGKAT ANUMERTA

MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/CAMAT

Menimbang: a. Bahwa berdasarkan laporan....................... Saudara........................NIP.

..........................Pangkat.............,golongan ruang....................,jabatan
terakhir................pada hari.................,tanggal, ..........pukul.......................,
di.............. telah tewas sewaktu menjalankan tugas kewajiban jabatannya;
b. bahwa dipandang perlu memberikan kenaikan pangkat anumerta kepada
Saudara ......................... tersebut

Menimbang: 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999,

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo.Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun
2001:
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000 jo.Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun
2003:
4 . Peraturan Pemerintah Nomor 99 tahun 2000 jo.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun
2002;
5. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Kepada almarhum/almarhumah *)

Saudara................................NIP.............................Jabatan.............................dinaika
n pangkat anumertadalam pangkat, ................,golongan
ruang............................,sebagai penghargaan atas jasa-jasanya terhadap Bangsa dan
Negara Republik Indonesia terhitung mulai tanggal .........................................
Kedua : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
...............................................
MENTERI/PIMPINANLEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/CAMAT,

........................................

Salinan keputusan ini disampaikan kepada :

1. Menteri/Pimpinan Lembaga yang bersangkutan
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara u.p. Deputi INKA
3. Direktur Perbendaharaan dan Kas Negara .....................
4. Kepala KPKN/Kepala Biro/Kepala Bagian Keuangan Daerah ........................
5. Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara di ...............................
6. ..................................................................

*) Coret yang tidak perlu

22
 DASAR HUKUM

1. Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969 tentang Pensiun Pegawai dan Janda/Duda Pegawai;

2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian sebagaimana telah

diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

3. Undang-UndangNomor 5 Tahun 2014 tentangAparaturSipil Negara;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 tentang Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan

dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil;

7. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 2014 tentang Pemberian Kuasa Kepada Kepala Badan
Kepegawaian Negara Untuk Atas Nama Presiden Menetapkan Kenaikan Pangkat, Pemberhentian
dan Pemberian Pensiun bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang berpangkat Pembina Utama Muda
Golongan Ruang IV/c ke Atas.

8. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 26 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pemberhentian dan Pemberian Pensiun PNS yang Mencapai BUP yang Akan Diberhentikan
Dalam Pangkat Pembina Tingkat I Golongan Ruang IV/b Ke Bawah.

9. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2003 tentang Petunjuk Teknis
Pemberhentian dan Pemberian Pensiun Pegawai Negeri Sipil serta Janda/Dudanya.

10. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K 26-30/V 12-3/99, tanggal 28 Januari
2015 tentang Penyampaian Usul Kenaikan Pangkat Pengabdian, Pemberhentian Dan Pensiun
PNS yang berpangkat Pembina Utama Muda Golongan Ruang IV/c ke atas

23