Formulir Pengajuan TPOD

Nomor urut yang diusulkan:

Lampiran surat usul nomor:

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Nama penghargaan berupa Lencana Pancawarsa I (5 Tahun)

2 Nama Lengkap Satria Jaya.,S.Pd.I

3 Tempat, Tanggal dan Tahun Lahir Tawua, 09 Oktober 1990
4 Jabatan dalam Gerakan Kepramukaan Pembina Gugus Depan
5 Jabatan Pokok di luar Gerakan Guru Pendidikan Agama Islam (PAI)

Kepramukaan
6 Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai 12 Oktober 2007

anggota Gerakan Pramuka

7 Bangsa Indonesia
8 Agama Islam
9 Golongan Darah B
1 Nama Istri Rina Fatmasari.,S.Pd.,Gr

0
1 Alamat Lengkap BTN Griya Watampone Indah/BTN Carawali

1 Palakka Kel. Bulu Tempe Kec. T. R. Barat

Kab. Bone
12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun
1. Sekolah Dasar (SD) SDN 1 Towua 1996
2. Sekolah Menengah Pertama (SMP) SMPN 2 Watampone 2002
3. Sekolah Menengah Atas (SMA) SMAN 3 Watampone 2005
4. Perguruan Tinggi (PT) STAIN Watampone 2008

12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1. Siaga Bantu SDN 1 Towua 1999
2. Penggalang Rakit SDN 1 Towua 2001
3. Penegak Bantara SMAN 3 Watampone 2006
4. Pandega STAIN Watampone 2015
5. Kursur Pembina Pramuka Mahir Tingkat UPP PGSD Bone UNM 2015

Dasar (KMD) Makassar

1 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan

3
1. Sudah dikukuhkan untuk memegang suatu jabatan tertentu dalam Gerakan Pramuka.
2. Selalu bekerja dengan tekun, rajin, dan bertanggungjawab atas tugas kewajiban yang
dibebankan kepadanya.
3. Selalu memperlihatkan usaha untuk meningkatkan peserta didik atau mengembangkan
Gerakan Pramuka pada umumnya.
4. Selalu menunjukkan usaha untuk meningkatkan pengetahuan, kecakapan
kepemimpinannya dan pengalamannya dalam bidang tugas kewajibannya dan juga dalam
bidang kepramukaan lainnya.
5. Selalu menunjukkan usaha untuk bersikap dan bertindak sesuai dengan Trisatya dan
Dasadarma, Prinsip Dasar Kepramukaan dan Metode Kepramukaan, dan Sistem Among.
14 Riwayat Jabatan dalam Gerakan Pramuka
N Jabatan Masa Bakti Tempat Ket
o
1. Sekertaris Ambalan 2007 SMAN 3 Watampone
2. Sekertaris Racana 2011 STAIN Watampone SK Ketua STAIN Watampone Nomor 46 Tahun 2011 Tentang Pengurus
Harian Racana La Patau Matanna Tikka Tahun 2011
3. Ketua DKR T. R. Barat 2014-2017 Kwarran T. R. Barat SK Ketua Kwarran T.R. Barat Nomor 001 Tahun 2014
4. Anggota DKC Bone 2008-2015 Kwarcab Bone
5. Pengurus Dewan Saka Kalpataru 2014-2015 Saka Kalpataru Cabang Bone
6. Pimpinan Saka Kencana 2017-2022 Saka Kencana Cabang Bone SK Ketua Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Bone Nomor 010 Tahun 2017
Tentang Susunan Majelis Pembimbing dan Pengurus Pimpinan Satuan Karya
Pramuka Keluarga Berencana Masa Bakti 2017-2022
7 Pembantu Pembina SMAN 1 Bontocani 2015-2016 SMAN 1 Bontocani SK Mabigus SMAN 1 Bontocani Nomor 01 Tahun 2015
8. Pembina Gugus Depan SMAN 23 Bone 2016-2020 SMAN 23 Bone SK Mabigus SMAN 23 Bone Nomor 01 Tahun 2016-2020
15 Uraian perbuatan, perihal dan tindakan yang patut menjadi keteladanan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8.
9.
16 Tanda Penghargaan/Kehormatan yang dimiliki
(Dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka)
N Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8.
9.

Watampone, 19 Maret 2020

Pengusul

( Satria Jaya.,S.Pd.I )

Mengetahui
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep 06.053-06.054 Ketua Kwartir Ranting Bontocani

( A. Mas Jaya.,S.Pd.,M.Pd ) ( Rosnawati.,S.Pd.I.,LT )

NTA. 21.11/01112 NTA. 21.03/