ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : Kamis, 03 November 2016

Jam : 10.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Nn. R
- Usia / tanggal lahir : 22 tahun / 26-11-1993
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Pasar Senin, RT.04, Tirusan Raya
- Suku / bangsa : WNI
- Status pernikahan : Belum menikah
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Lulus SMA
- Diagnosa medis : TB paru
- No. RM : 323719
- Tanggal masuk : 31-10-2016
2. Penanggung jawab
- Nama : Tn.H
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan :
- Hubungan dengan klien : Adik

II. KELUHAN UTAMA

Batuk disertai sputum

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien Nn. R datang ke IGD Rumah Sakit Ansari Saleh pada tanggal 31 November 2016
diantar oleh keluarganya dengan keluhan batuk disertai sputum selama 7 hari, dan pernah
batuk dengan bercak-bercak darah 1x, nyeri perut terutama saat batuk, dan demam, batuk
biasanya terjadi pada malam hari yang terjadi secara berangsur-angsur hingga
mengganggu tidur. Kemudian pasien dibawa ke ruang Jamrud. Pasien didiagnosa oleh
dokter TB paru. Saat dikaji, TTV: TD =110/70 mmHg,  N= 93x/mnt, S= 37,5˚C, RR=
23x/menit. Pasien terpasang infuse RL dengan 20 tpm.

2. Riwayat kesehatan lalu

Sebelum dirawat di RS Ansari Saleh, pasien pernah dirawat di RS Palangkaraya

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan belum pernah ada dikeluarga yang mengalami sakit serupa.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki : meninggal

: perempuan : garis keturunan

: pasien
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin baik, namun saat berada
di RS merasa terbatas dalam melakukan aktifitas karena terpasangnya infus berbeda dengan
lingkungan tempat klien tinggal, klien dan keluarga beranggapan kondisi yang dialami
sekarang akan sembuh dengan mengikuti saran dan anjuran oleh dokter.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama islam, saat berada dirumah sakit pasien tidak dapat sholat karena terpasang
infus dan merasa lemas, pasien dan keluarga hanya dapat berdo’a agar dapat sembuh dari
penyakit yang diderita sekarang.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
- KU : pasien tampak lemah dan gelisah
- Kesadaran : Compos metis
- Kebersihan : berpakaian rapi dan bersih
- BB : 35 kg
2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Suhu : 37,5oc
- Respirasi : 23x/menit
- Nadi : 93x/menit
3. Sistem pernafasan
- Hidung :
Tampak bersih, tidak ada selaput lendir, tampak simetris, mukosa hidung kemerahan,
tidak ada tanda peradangan dan tidak ada nyeri tekan.
- Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tulang leher tampak simetris, tidak ada
nyeri tekan pada leher, namun ada keluhan nyeri saat menelan.
- Dada :
Bentuk dada simetris, terdapat penariakan interkosta saat inspirasi, jumlah 32x/menit.
Gerakan dada antara kiri dan kanan semetris, terdapat suara sonor, terdengar suara
tambahan seperti ronchi dan wheezing pada setiap lobus paru
4. Sistem kardiovaskuler
- konjungtiva merah muda, bibir tampak kering
- arteri carotis (+)
- terdapat tekanan vena jugularis
- suara S1 S2 tunggal, tidak ada bising
5. Sistem pencernaan
- Sklera putih jernih
- Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, adanya gigi yang berlubang, sakit saat
menelan, gerak lidah normal.
- Dada : bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding perut lebih datar, terdengar peristaltik
usus 15x/menit, tidak ada nyeri tekan, turgor baik.
6. Sistem indra
- Mata : kedua mata tampak simetris, anemis, pupil dapat merangsang cahaya, sklera
agak merah, kulit di sekitar mata kehitaman, tidak ada nyeri tekan pada daerah mata,
bulu mata bersih dan tidak mudah rontok.
- Hidung : kebersihan baik, tidak ada selaput lendir yang menghalangi penciuman,
tidak ada perih pada hidung, dan tidak ada lesi.
- Telinga : keadaan daun teling kiri dan kanan simetris, fungsi pendengaran baik.
7. Sistem saraf
a. Fungsi serebral
Status mental baik, kesadaran compos metis dengan E:4 M:6 V:5 dan berbicara
secara ekspresif
b. Fungsi kranial
Fungsi sistem saraf kranial 1-12 normal.
c. Fungsi motoric
 Suhu 37,5oc dan nyeri dada saat batuk, tidak ada getaran saat berdiri. Refleks
ekstremitas atas dan bawah baik 5555. Akral ekstremitas atas hangat, tangan kanan
terpasang infus RL 20tpm

8. Sistem musculoskeletal
Bentuuk kepala simetris, dapat bergerak tanpa alat bantu, kaki, tangan dan bahu tampak
simetris, tidak ada kelainan atau fraktur
9. Sistem integument
Rambut terlihat bersih, panjang dan terurai, kulit tampak bersih, tidak ada lesi, tidak
sianosis, ikteres, turgor kulit baik, teraba panas, dak kuku bersih dan tidak mudah patah.
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, ekskresi urine normal, suhu tubuh hangat, tidak
ada keringat berlebih dan tidak ada kekakuan pada leher, dan tidak ada riwayat penyakit
diabetes
11. Sistem perkemihan
Tidak ada penyakit saluran perkemihan, keadaan kandung kemih normal, tidak ada
riwayat penyakit kencing batu.
12. Sistem reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, anak ke 2 dari 2 bersaudara, belum menikah dan
tidak ada kelainan pada sistem reproduksi
13. Sistem imun
tidak ada alergi terhadap cuaca, debu, dan zat kimia serta tidak ada riwayat pemasangan
transfusi.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan nutrisi
Selera makan pasien baik, pasien makan 3x sehari dengan menu yang sesuai dengan
pihak gizi sediakan, pasien mengatakan tidak ada makanan pantangan, selama dirumah
sakit pasien tidak sering makan bersama keluarga.
B. Kebutuhan cairan
Pasien mengatakan minum 4 gelas per hari dengan mengkonsumsi air putih hangat,
pasien mendapat terapi infus RL 20 tpm
C. Kebutuhan eliminasi (BAK & BAB)
Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 3x sehari.
D. Kebutuhan istirahat tidur
Pasien sulit tidur dikarenakan batuk, biasanya pasien tidur jam 21.00 dan terbangun
dimalam hari jam 02.00, kadang tidak dapat tidur lagi dan tidak ada kegiatan yang
dilakukan selama terbangun.
E. Kebutuhan olahraga
Pasien tidak pernah melakukan olahraga.
F. Rokok / alcohol dan obat-obatan
Pasien mengatakan tidak ada riwayat merokok maupun alcohol namu pasien suka
meminum kopi setiap hari saat berada dirumah, dan obat yang diberikan selalu diminum
rutin tepat waktu.
G. Personal hygiene
Pasien mengatakan mandi 1x sehari dibantu oleh keluarga.
H. Aktivitas / mobilitas fisik
Pasien dapat bergerak tanpa alat bantu, kegiatan sehari-hari dirumah sakit yaitu berjalan
keluar ruangan setiap pagi.
I. Rekreasi
Pasien lulusan SMA dan tidak kuliah, waktu luang dihabiskan dirumah membantu orang
tua dirumah

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Pemeriksaan lab :
GOD = 41 U/L (Lk. 10-37/ Pr. 8-31 U/l)
GPD = 85 U/L (Lk.12-40/ Pr. 10-31 U/l)
Kultur sputum: Mikobakterium Tuberkulosis positif
Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED).
IX. TERAPI SAAT INI
- Injeksi IV antrain 2x1 amp
- Injeksi IV ranitidine 2x1 amp
- Obat oral codem 10mg 1 tab
- Infus RL 20tpm

X. ANALISIS DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
.
1 3 Nov 2016 / 10.00 DS : Batuk Gangguan pola
- Pasien mengatakan batuk tidur
berdahak
- Pasien mengeluh sulit tidur

DO :
- Pasien tampak lemas dan
gelisah
- TTV :
TD: 110/70 mmHg
T: 37,5oc
R: 23x/menit
N: 93x/menit
DS : Peningkatan Bersihan jalan
- Pasien mengatakan batuk produksi nafas
berdahak sputum
- pasien mengatakan sesak
nafas

DO :
- Sputum tampak kental
- TTV
TD: 110/70 mmHg
T: 37,5oc
R: 23x/menit
N: 93x/menit

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum yang kental
2. Gangguan pola tidur b/d batuk

XII. RENCANA KEPERAWATAN

N
o Diagnosa Intervensi
Tujuan Rasional
D Keperawatan keperawatan
x
1 Bersihan jalan Bersihan jalan 1. Kaji fungsi 1. Penurunan fungsi
nafas tidak
nafas kembali pernafasan seperti nafas dapat
efektif b/d
produksi sputum efektif setelah bunyi, kecepatan menunjukkan
yang kental
diberikan dan irama setiap ketidakmampuan
tindakan hari untuk membersihkan
keperawatan 2. Observasi tanda- jalan nafas.
selama 3 hari tanda vital setiap 2. Penyimpangan normal
dengan KH: hari TTV menunjukkan
- batuk berlendir 3. Atur posisi klien perubahan status
berkurang atau dengan posisi semi pasien.
 hilang fowler setiap kali 3. Posisi membantu
- sekret encer pasien merasa ekspansi paru dan
- tanda-tanda vital sesak nafas menurunkan upaya
keadaan normal 4. Ajarkan teknik pernafasan.
nafas dalam dan 4. Memaksimalkan
batuk efektif pada ventilasi dan
pertemuan pertama meningkatkan gerakan
5. Anjurkan pasien sekret ke dalam jalan
untuk gunakan nafas besar sebagai
teknik batuk mudah dikeluarkan
efektif setiap ingin 5. Melatih pasien untuk
batuk dapat belajar
6. Anjurkan klien mengatasi batuk yang
untuk dialaminya
meningkatkan 6. Pemasukan cairan
asupan cairan yang banyak
sedikitnya 2.500 membantu
ml/ hari mengencerkan secret
7. Kolaborasi beri 7. Beri obat dengan
obat sesuai teratur mempercepat
instruksi dokter proses penyembuhan
Ranitidine dan
antrain inj 2x1
amp (09.00 &
20.00)
Codein 3x1 tab
(08.00, 13.00,
19.00)
2 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Pantau TTV 1. Mengetahui
tidur b/d batuk
tindakan 2. Kaji Pola Tidur. kondisi tubuh dalam
keperawatan 3. Kaji fungsi keadaan normal atau
selama 3x24jam pernapasan: bunyi tidak.
klien dapat tidur napas, kecepatan, 2. Untuk
dengan nyenyak irama mengetahui
dengan KH : 4. Beri posisi kemudahan dalam
-merasa nyaman senyaman tidur.
dengan tidurnya mungkin bagi 3. Untuk
-kebutuhan tidur pasien mengetahui tingkat
dapat terpenuhi 5. Ciptakan suasana kegelisahan.
-bebas dari nyaman, Kurangi 4. Posisi semi
 gangguan atau hilangkan fowler atau posisi
ketidaknyamanan distraksi yang menyenangkan
lingkungan dan akan memperlancar
gangguan tidur peredaran O2 dan CO2
6. Ajarkan relaksasi 5. Untuk
distraksi menenangkan pikiran
7. Kolaborasi obat dari kegelisahan dan
anjuran dokter. mengurangi
ketegangan otot
6. Untuk
mengurangi gangguan
tidur (batuk)

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam No. Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
diagnosa
NAND
A
1 10.00 I 1. Melakukan pengkajian Pasien kooperatif
frekuensi pernafasan,
kecepatan dan irama
Pasien kooperatif
2. Mengukur TTV
3. Memberikan posisi Pasien menerima
dengan baik
senyaman mungkin pada
pasien
Pasien mengerti cara
4. Mengajarkan teknik nafas
melakukan teknik
dalam dan batuk efektif nafas dalam dan batuk
efektif
pada klien
5. Menganjurkan pasien Pasien menerima
dengan baik
untuk gunakan teknik
batuk efektif setiap batuk
6. Menganjurkan keluarga
Pasien menerima
dan pasien untuk dengan baik
memenuhi asupan cairan
yang cukup bagi klien
dengan minum air putih
yang banyak + 2500 ml/
hari
7. Menganjurkan pasien Pasien menerima
dengan baik
untuk minum obat tablet
secara teratur dan tidak
boleh berhenti
 13.00 2 1. Mengukur TTV Pasien kooperatif
2. Melakukan pengkajian
Pasien kooperatif
pola tidur
3. Melakukan pengkajian
Pasien kooperatif
frekuensi pernafasan,
kecepatan dan irama
4. Memberikan posisi Pasien menerima
dengan baik
senyaman mungkin pada
pasien pasien
5. Mengatur suasana
Pasien menerima
lingkungan ruangan agar dengan baik
tetap nyaman nyaman
6. Mengajarkan relaksasi Pasien mengerti cara
melakukan teknik
distraksi
relaksasi
7. Memberikan obat sesuai
Pasien menerima
anjuran
dengan baik

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/Hari No.Dx SOAP Paraf
Jam Nanda
1 Kamis/3-11-2016 1 S:
12.00 - pasien mengatakan masih sesak setelah diatur
posisi semi fowler
- pasien mengatakan sputum sudah keluar

O:
Sputum tampak kental
TTV :
- TD: 120/70 mmHg
- T: 37,2oc
- R: 20x/menit
- N: 80x/menit
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-7
2 2 S:
- pasien mengatakan masih terbangun dari tidur
- pasien tampak gelisah
O:
TTV :
- TD: 120/70 mmHg
- T: 37,2oc
- R: 20x/menit
- N: 80x/menit
- kebutuhan istirahat belum dapat terpenuhi

A:
 masalah belum teratasi

P:
lanjutkan intervensi 1-7

3 Jum’at/4-11-2016 1 S:
13.00 - pasien mengatakan berkurang sesak setelah
diatur posisi semi fowler
- pasien mengatakan sputum keluar banyak dan
kental

O:
- sputum tampak kental
TTV :
- TD: 90/70 mmHg
- T: 36,7oc
- R: 22x/menit
- N: 89x/menit

A:
Masalah sebagian teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-7
4 2 S : pasien mengatakan masih terbangun dari tidur
O : kebutuhan istirahat tidur belum dapat terpenuhi
TTV :
- TD: 90/70 mmHg
- T: 36,7oc
- R: 22x/menit
- N: 89x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-7
5 Sabtu/5-11-2016 1 S : pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
12.00 O : pasien tampak dapat bernafas lega
TTV :
- TD: 90/70 mmHg
- T: 36,7oc
- R: 22x/menit
- N: 89x/menit

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 6, 7
6 2 S:
pasien mengatakan sudah bisa tidur tapi masih
terbangun
O : kebutuhan istirahat sudah dapat terpenuhi
TTV :
- TD: 110/80 mmHg
- T: 36,4oc
- R: 22x/menit
- N: 82x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-7