LAMPIRAN

BAB III
LAMPIRAN
Format 3.1 Contoh Format Kop Surat
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DEDAI
Email: emparupuskesmas@gmail.com
Hotline SMS:082112195608, Kode Pos 78691
Keterangan :
Line 1 : Font Arial ukuran 16 cm
Line 2 : Font Arial ukuran 16 cm
Line 3 : Font Arial ukuran 16 cm, ditebalkan
Line 4 : Font Times New Roman ukuran 12 cm
Line 5 : Font Times New Roman ukuran 12 cm

Lampiran II
SURAT KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS DEDAI
NOMOR : / 2017
TENTANG : PANDUAN TATA NASKAH DAN DOKUMENTASI UPTD

PUSKESMAS DEDAI
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH UPTD PUSKESMAS DEDAI, PENEMPATAN

A.S.,U.B. PLT, PLH DAN PJ, PARAF, PENANDATANGANAN BENTUK UKURAN
DAN STEMPEL,KOP NASKAH DINAS, SAMPUL, NASKAH DINAS DAN PAPAN
NAMA.
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
KOP PUSKESMAS DEDAI
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEDAI
NOMOR..............
TENTANG
.......................................................................................................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS DEDAI
Menimbang : a.bahwa.......................................................................................
: b.bahwa.......................................................................................
: c.dan seterusnya.........................................................................
Mengingat : 1. Undang-undang.......................................................................
2. Peraturan Pemerintah.............................................................
3. dan seterusnya.......................................................................
MEMUTUSKAN
PERATURAN KEPA;A UPTD PUSKESMAS DEDAI
TENTANG......................................
Menetapkan BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Yang dimaksud................................................................................
BAB II
Bagian Pertama
.........................................................................................................
Paragraf 1
Pasal.........
KETENTUAN PERALIHAN ( apabila ada )
KETENTUAN PENUTUP
Pasal............
Peraturan ini berlaku pada tanggal ditetapkan ,agar setiap orang mengetahui dan
mematuhinya.
Ditetapkan di : Dedai
Pada tanggal : Desember 2016
Kepala UPTD Puskesmas Dedai
Nama Jelas
LAMPIRAN III
PEMERINTAH KABUPATEN SINTAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Dedai – Buluh Merindu Kec .Dedai Kab.Sintang-78691
EMAIL : pkmdedai@gmail.com Hand Phone : 081649429121
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEDAI
NOMOR.......................2017
TENTANG
............................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS DEDAI
Menimbang : a.bahwa.......................................................................................
: b.bahwa.......................................................................................
: c.dan seterusnya.........................................................................
Mengingat : 1. Undang-undang.......................................................................
2. Peraturan Pemerintah.............................................................
3. dan seterusnya........................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :.....................................................................................................
KESATU :.....................................................................................................
KEDUA :.....................................................................................................
KETIGA :.....................................................................................................
KEEMPAT :.....................................................................................................
Pada tanggal : Desember 2016

Nama Jelas
LAMPIRAN IV

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Dedai dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :.............................................................
NIP/NRPTT/ :.............................................................
Tempat Tanggal Lahir :.............................................................
Jenis Kelamin :.............................................................
Pekerjaan :.............................................................
Alamat :.............................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan ternyata yang bersangkutan perlu istirahat

selama.........................mulai dari tanggal...................s/d............................2017.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dedai, Tanggal,bulan dan tahun
An.Kepala UPTD Puskesmas Dedai
Nama Jelas
Nip.
LAMPIRAN V

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR : / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Dedai dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :.............................................................
NIP/NRPTT :.............................................................
Tempat Tanggal Lahir :.............................................................
Jenis Kelamin :.............................................................
Pekerjaan :.............................................................
Alamat :.............................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, bahwa yang bersangkutan dinyatakan dalam

keadaan HAMIL dengan usia kehamilan......................anak ke....................................
Perkiraan melahirkan tanggal........................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dedai, Tanggal,bulan dan tahun
An.Kepala UPTD Puskesmas Dedai
Nama Jelas
Nip.
LAMPIRAN VI

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : / 2017
Dasar :..........................................................................................................
..........................................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :.....................................................................
2. Pangkat/ gol :.....................................................................
3. NIP :.....................................................................
4. Jabatan :.....................................................................
1. Nama :.....................................................................
2. Pangkat/ gol :.....................................................................
3. NIP :.....................................................................
4. Jabatan :.....................................................................
Untuk :..............................................................................................................
...............................................................................................................
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
dan penuh tanggung Jawab.
Pada Tanggal :.........................

Nama Jelas
Nip.
LAMPIRAN VII

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN PEGAWAI

NOMOR : / 2017
TENTANG
.............................................................................................
Dasar : a......................................................................................
b......................................................................................
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama :.....................................................................................................
Jabatan :.....................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................
Untuk :.....................................................................................................
Pada Tanggal :........................
Nama Jelas
Nip.
LAMPIRAN VIII
Sintang...........................2017
Kepada Yth :...........................
di –
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini saya beritahukan, bahwa saya tidak dapat hadir / masuk kerja seperti
biasa karena
saya...............................................................................................................................
......................................................................................................................................
Dari tanggal...................................................................................................................
Demikian Surat Izin / Pemberitahuan ini saya buat untuk dapat diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Mengetahui/ Menyetujui Hormat saya,

Nama Nama
Nip Nip
LAMPIRAN IX

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : / 2017
TENTANG
...............................................................................
Pada hari.................tanggal..................bulan..................dan tahun 2017 bertempat

di.......................kami yang bertanda tangan dibawah ini :
a. .................................................................................................................PIHAK
KE I
b. .................................................................................................................PIHAK
KE II
Pasal
......................................................................................................( isi perjajian )
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
Nama Nama
Nip Nip
Saksi-saksi
1. .....................................( tanda tangan )

2. .....................................( tanda tangan )
3. Dst.
LAMPIRAN X

DINAS KESEHATAN
Lembar ke :...................................
Kode no :...................................
Nomor :...................................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi Tugas

2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a.Pangkat dan golongan menurut
PP nomor 6 Tahun 1997
b.Jabatan
c.Tingkat Menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a.Tempat berangkat
b.Tempat Tujuan
7. a.Lamanya Penugasan
b.Tanggal Berangkat
c.Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi
b.Mata Anggaran
10. Keterangan Lain
Pada Tanggal :.........................
Nama Jelas
Nip.
SPPD No :............
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) :.............
Pada Tanggal :.............
LAMPIRAN : XI
Ke :...........................
Nama
Nip
II. Tiba di :............................ Berangkat dari :..............................

Pada tanggal :............................ Ke :..............................
Kepala :............................ Pada Tanggal :..............................
Kepala :..............................
III. Tiba di :............................ Berangkat dari :..............................
Pada tanggal :............................ Ke :..............................
Kepala :..............................
IV. Tiba di :............................ Berangkat dari :..............................
Pada tanggal :............................ Ke :..............................
Kepala :..............................
V.Tiba Kembali di :................................. Telah diperiksa dengan keterangan
Pada Tanggal :................................. bahwa perjalanan tersebut diatas benar-
benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata unsur kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Dedai Kepala UPTD Puskesmas Dedai
Nama Nama
NIP NIP
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN
Pejabat Yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melkukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendahara
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negeri apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan ,kealpaannya.
LAMPIRAN XII

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :......................................................................
b. NIP :
c. Jabatan :......................................................................
Memberikan kuasa atas.......................................................................
Kepada :...........................................................................
a. Nama :................................................................................
b. NIP :...............................................................................
c. Jabatan :................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinta.
Dedai,............................2017
Yang diberi Kuasa Yang Memebri Kuasa
Nama Jelas Nama Jelas

NIP Nip
Mengetahui
Nama
Nip
LAMPIRAN XIII

DINAS KESEHATAN
Sintang,...............................
Kepada
Nomor :.............. Yth...................................
Sifat :.............. ....................................
Lampiran :.............. di-
Hal : Undangan .................................
Hari :...........................................
Tanggal :............................................
Pukul :...........................................
Tempat :...........................................
Acara :............................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Nama
Nip
Catatan :
1...................
2....................
LAMPIRAN XIV

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :..................................2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :..................................................................................
NIP :.................................................................................
Pangkat/Golongan :.................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :..................................................................................
NIP :..................................................................................
Pangkat/Golongan :..................................................................................
Jabatan :................................................................................
Yang diangkat berdasarkan

Peraturan....................Nomor..............Terhitung..................yelah nyata menjalankan
tugas sebagao...............................di UPTD Puskesmas Dedai.
Demekian Surat Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya

dengan mengingat sumpah jabatan pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari
isi surat ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Dedai,........................................2017
Nama
NIP
LAMPIRAN XV

DINAS KESEHATAN
Dengan ini diminta kedatangan saudara di...................................Pada :
Hari :.....................................................................................................
Tanggal :.....................................................................................................
Pukul :.....................................................................................................
Tempat :.....................................................................................................
Acara :.....................................................................................................
Menghadap :.....................................................................................................
Kepada :.....................................................................................................
Untuk :.....................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenunya.
Nama
Nip
LAMPIRAN XVI

DINAS KESEHATAN
NOTA – DINAS
Kepada :...........................................................
Dari :..........................................................
Tanggal :..........................................................
Nomor :...........................................................
Sifat :..........................................................
Lampiran :..........................................................
NIP :........................................................
............................................................................................
.......................................................................................................................................
...........................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..........................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Nama
Nip
LAMPIRAN XVII

DINAS KESEHATAN
Dedai,..........2017
Kepada
Nomor : Yth .................................................
.................................................
Di –
....................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :.........................................................................

Tentang :.........................................................................
Catatan :.........................................................................
Lampiran :..........................................................................
Untuk Mohon
Persetujuan dari
Tanda tangan atas :................................................................................
.................................................................................
Disposisi Pimpinan Kepala UPTD Puskesmas Dedai
Nama
Nip
Tindak Lanjut staf

Catatan : Coret yang tidak Perlu
LAMPIRAN XVIII

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :

No.Surat : No.Agenda :
Tgl Surat : Sifat :
Sangat segera
Segera
Rahasia
Perihal
Diteruskan Kepada saudara Dengan hormat harap :
Tanggapan dan saran

................................................................
Proses lebih lanjut
.................................................................. Koordinasi Konfirmasi
..................................
.................................................................. ..................................
Dan Seterusnya
Catatan Nama Jabatan

Paraf dan Tanggal
Nama
NIP
LAMPIRAN XIX

DINAS KESEHATAN
TELAAH STAF
Kepada :...........................................................................................
Dari :..........................................................................................
Tanggal :..........................................................................................
Nomor :..........................................................................................
Lampiran :..........................................................................................
Hal :.........................................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Persoalan
II. Praangapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Nama Jabatan
Nama
Nip
LAMPIRAN XX

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR :...........2017
TENTANG
.................................................
..................................................
..................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................
Pada Tanggal :........................

Nama Jelas
Nip.
LAMPIRAN XXI

DINAS KESEHATAN
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Disampaikan kepada : Kepala UPTD Puskesmas Dedai
Oleh : 1. Nama :
2. NIP :
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tempat Pelaksanaan
C. Tujuan
II. Kegiatan Yang dilaksanakan
III. Hasil Yang dicapai
IV. Kesimpulan dan saran
V. Penutup
Yang Membuat Laporan

1. Nama :.........................
Nip :.........................
2. Nama :.........................
Nip :..........................
LAMPIRAN XXII

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
......................................................................
NOMOR...............................2017
.................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..............................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..............................................
Nama Jelas
Nip.
LAMPIRAN XXIII

DINAS KESEHATAN
Dedai,....................................2017
Kepada
Yth............................................
di-
................................................
....
SURAT PENGANTAR
NOMOR :......................
No Jenis Yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima Tanggal,...............................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Nama
Nip Nip
LAMPIRAN XII

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Nomor......................
Pada hari ini.. .........................................................................
Kami masing-masing yang selanjutnya disebut
1. ....................................................................................................................
Pihak Pertama ( Memuat Nama,NIP,Pangkat/Golongan,Jabatan dan Alamat )
2. ....................................................................................................................
Yang selanjutnya disebut pihak kedua
............................................................................................................................
...................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..........................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.....................................
Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat..................................
Pihak kedua Pihak Pertama
.............................. ...............................
Mengetahui
Mengesahkan
Nama
Nip
LAMPIRAN XII
II. Kop
JUDUL
No. Dukumen :
No. Revisi : :
Notulen TanggalTerbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Dedai Nama Kepala Puskesmas
DEDAI
Notulen Pertemuan Nama Pertemuan :
Tanggal : Tempat :
Pukul :
Susunan Acara 1. Pembukaan

2. Sambutan
3. Pembahasan
4. Kesimpulan
5. Penutup
Pembahasan
Kesimpulan
Rekomendasi
LAMPIRAN XII

DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari :.....................................................................................................
Kepada :.....................................................................................................
a. ......................................................................................................................
ISI :...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..........................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................
Dedai, 2017
Nama
Nip
LAMPIRAN XII

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
ds
t
Dedai, 2017
Kepala UPTD Puskesmas Dedai Notulis
Nama Nama
Nip Nip
LAMPIRAN XII

DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR : 2017
Kepala UPTD Puskesmas Dedai, Dengan ini memberikan Penghargaan kepada :
Nama :...........................................................................................
Tempat tanggal Lahir :...........................................................................................
NIP/NRPTT :...........................................................................................
Jabatan :...........................................................................................
Instansi :...........................................................................................
.......................................................................................................................................
................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Dedai, 2017
Nama
Nip
LAMPIRAN XII

DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT
Diberikan Kepada :
Nama :.............................................................................
NIP :..............................................................................
Instansi :..............................................................................
Sebagai / atau partisipasinya

dalam..................................................................yang diselenggarakan
oleh....................................................... Dari
tanggal................................s.d.................................bertempat
di...............................................
Dedai, 2017
Nama
Nip
LAMPIRAN XII

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 2017
Yang beratanda tangan dibawah ini,Kepala Puskesmas Dedai dalam hal ini
menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan yang telah diucapkan
pada waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :
Nama ;..............................................................................
NIP/NRPTT :..............................................................................
Tempat tanggal lahir :..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Pekerjaan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan ternyata :
CAKAP
TIDAK CAKAP
Untuk :. PERSYARATAN PERPANJANGAN SIM
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Sintang, 2017
Catatan :
TD : A.n.Kepala UPTD Puskesmas Dedai
Tinggi Badan :
Gol.Darah :
Berat Badan : Nama
Nip
Surat Keterangan ini berlaku Tiga Bulan
LAMPIRAN : XX
Terhitung dari tanggal Pengeluaran
1. Kop / Heading SOP
JUDUL
No. Dukumen :
No. Revisi : :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Dedai Nama Kepala Puskesmas
DEDAI
II. Komponen SOP

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
1. Prosedur
2. DokumenTerkait
Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
LAMPIRAN XXI
JUDUL
No. Dukumen :
Daftar No. Revisi : :
Tilik TanggalTerbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala UPTD Puskesmas Dedai ISMAIL,A.Md.Kep

DEDAI NIP 196904041989111001
No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah ................................................?
2. Apakah.................................................?
3. Apakah ................................................?
4.
Apakah ................................................?
Jumlah
CR: …………………………………………%
Dedai……………………….....
Pelaksana / Auditor
(………………………………)
LAMPIRAN XXII

DINAS KESEHATAN
Jalan Dedai – Buluh Merindu Kec.Dedai Kab.Sintang-78691
EMAlL : pkmdedai@gmail.com Hand Phone : 081649429121
DAFTAR HADIR MASUK KANTOR PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS DEDAI TAHUN 2017
BULAN : ..............
MINGGU : I (PERTAMA)
Hari Hari Hari Hari

NAMA GOL
Tangggal Tanggal Tanggal Tanggal
NO JABATAN
SIAN
PAGI PAGI SIANG PAGI SIANG PAGI SIANG
G
NIP / NRPTT RUANG
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
Nama :.....................
1
NIP/NRPTT:.............
Nama :.....................
2
NIP/NRPTT:.............
Dedai,.................2017
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dedai
Nama
NIP :
LAMPIRAN XXIII

DINAS KESEHATAN
EMAlL : pkmdedai@gmail.com Hand Phone : 081649429121
Tindak Lanjut Hasil Kaji Banding
Bulan:……..
No Permasalahan Uraian Kegiatan Waktu Hasil Kegiatan Evaluasi Keterangan

Pelaksanaan
1
2.
3.
Dedai.................................2017
Penanggung Jawab ...........
Nama
NIP.
LAMPIRAN XXIV

DINAS KESEHATAN
EMAlL : pkm.dedai@gmail.com Hand Phone : 081649429121
RencanaTindak Lanjut Program / layanan…………..

Bulan:……..
No Permasalahan RencanaKegiatan Tujuan Sasaran PJ Waktu IndikatorKeberhasilan
2.
3.
Dedai, ………
PenanggungJawab……..
TTD
Nama
Nip.
LAMPIRAN XXV

DINAS KESEHATAN
EMAlL : pkm.dedai@gmail.com Hand Phone : 081649429121
ANALISIS HASIL DAN TINDAK LANJUT
N Instrumen Kondisi di Puskesmas Kondisi di Analisis Rencana Tindak

o Tujuan Kaji banding Puskesmas Dedai lanjut
( Puskesmas Tempunak )
Dedai,.................2017
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dedai
Nama
NIP :

LAMPIRAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

LAMPIRAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

Format 3.1 Contoh Format Kop Surat

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

Line 1 : Font Arial ukuran 16 cm

Line 2 : Font Arial ukuran 16 cm

Line 3 : Font Arial ukuran 16 cm, ditebalkan

Line 4 : Font Times New Roman ukuran 12 cm

Line 5 : Font Times New Roman ukuran 12 cm

SURAT KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS DEDAI

TENTANG : PANDUAN TATA NASKAH DAN DOKUMENTASI UPTD

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH UPTD PUSKESMAS DEDAI, PENEMPATAN

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

KOP PUSKESMAS DEDAI

PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEDAI

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEDAI

KETENTUAN PERALIHAN ( apabila ada )

Pada tanggal : Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Dedai

PEMERINTAH KABUPATEN SINTAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEDAI

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEDAI

Pada tanggal : Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Dedai

PEMERINTAH KABUPATEN SINTAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Tempat Tanggal Lahir :.............................................................

Jenis Kelamin :.............................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan ternyata yang bersangkutan perlu istirahat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Dedai, Tanggal,bulan dan tahun

An.Kepala UPTD Puskesmas Dedai

PEMERINTAH KABUPATEN SINTAN

SURAT KETERANGAN HAMIL

Tempat Tanggal Lahir :.............................................................

Jenis Kelamin :.............................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, bahwa yang bersangkutan dinyatakan dalam

Perkiraan melahirkan tanggal........................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Dedai, Tanggal,bulan dan tahun

An.Kepala UPTD Puskesmas Dedai

PEMERINTAH KABUPATEN SINTAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama :.....................................................................

2. Pangkat/ gol :.....................................................................

2. Pangkat/ gol :.....................................................................

Pada Tanggal :.........................

Kepala UPTD Puskesmas Dedai

PEMERINTAH KABUPATEN SINTAN

SURAT IZIN PEGAWAI

Pada Tanggal :........................

Kepala UPTD Puskesmas Dedai

Mengetahui/ Menyetujui Hormat saya,

PEMERINTAH KABUPATEN SINTAN

Pada hari.................tanggal..................bulan..................dan tahun 2017 bertempat

1. .....................................( tanda tangan )

PEMERINTAH KABUPATEN SINTAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi Tugas