SURAT PERNYATAAN SANGGUP DI TEMPATKAN DI SELURUH

WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAN BERSEDIA DI

TUGASKAN PADA SEMUA FUNGSI KEPOLISIAN

1. Yang Bertanda Tanggan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Suku :

Agama :

Alamat Lengkap :

2. Dengan ini menyatakan bahwa saya

a. Sanggup ditempatkan di mana saja di seluruh wilayah Negara Republik

Indonesia setelah selesai mengikuti pendidikan

b. Bersedia ditugaskan pada fungsi Kepolisian

c. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar pernyataan ini, bersedia diambil

tindakan sesuai dengan hukum/ peraturan yang berlaku di Polri

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

MENGETAHUI Bengkulu, Maret 2020

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU
KARO SDM Yang membuat pernyataan

Materai 600

.......................................................... .........................................