Anda di halaman 1dari 5

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/13/IV/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Banyumanik melalui


suratnya tanggal 22 April 2019, Nomor Polisi: R/23/IV/2019/RESKRIM yang
ditandatangani oleh Lukman Budianto, S.H, Pangkat Komisaris Polisi, NRP.
45075432, dan diterima hari Senin tanggal 22 April 2019 pukul 21.05 WIB, maka
dengan ini saya dr. Gema, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 22 April 2019 pukul 22.58 WIB, di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa korban, yang berdasarkan
surat tersebut di atas bernama Henry berusia 49 tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan buruh pabrik, alamat Jalan Palang Utara, Kelurahan Alam Kencana,
Kecamatan Banyumanik, Kabupaten Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah, diduga
mengalami keracunan alkohol.--------------

HASIL PEMERIKSAAN :-------------------------------------------------------------------


Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh dua april dua ribu sembilan belas.------------------------------------
1. Identitas Umum Korban :-----------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki.-----------------------------------------------------------------
b. Umur : diatas empat puluh
tahun.-------------------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus tujuh puluh tiga
sentimeter.-----------------------------------
d. Berat badan : enam puluh sembilan kilogram.----------------------------------------
e. Warna kulit : sawo
matang.--------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek.---------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh tiga koma nol
lima kilogram per meter
persegi).-------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:----------------------------------------------------------------------------
a. Tato : terdapat sebuah tato pada lengan atas kanan sisi luar, bentuk
menyerupai pisau, dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar dua
sentimeter, warna
hitam.---------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : terdapat sebuah jaringan parut pada siku kiri, bentuk
menyerupai garis dengan ukuran panjang lima sentimeter, lebar nol koma
tujuh sentimeter tinggi nol koma dua sentimeter, perabaan kasar, warna lebih
gelap dari jaringan kulit
sekitar.----------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------
d. Perhiasaan : sebuah kalung, warna kekuningan, bentuk rantai, dengan
diameter dua puluh
sentimeter.--------------------------------------------------------------------
e. Pakaian: -----------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kemeja lengan pendek, bahan katun, warna hitam, tulisan “Men”
pada dada, warna putih, ukuran “L”, merek “Luxatio”, tanpa motif.-------
 Sebuah celana panjang, bahan jins, warna hitam, ukuran “33”, merek
“Guess”, terdapat empat buah kantong, dua di bagian depan dan dua di
bagian belakang, tidak ada
isi.-----------------------------------------------------
 Sepasang sandal, bahan karet, warna biru polos ukuran “45”, tanpa
merek.
f. Kondisi
pakaian :------------------------------------------------------------------------
Pakaian korban tampak berantakan dan berbau alkohol.--------------------------
B. KEADAAN UMUM:----------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : penurunan kesadaran, berbicara kacau. (skala tingkat
kesadaran sebelas).----------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus tiga puluh lima per delapan puluh tujuh millimeter air
raksa.---------------------------------------------------------------------------------------
c. Denyut nadi : seratus dua puluh empat kali per menit.------------------------------
d. Frekuensi pernapasan : tiga puluh lima kali per menit, cepat dan
dalam.---------
e. Suhu : tiga puluh enam koma tujuh derajat
celsius.----------------------------------
C. KELAINAN-KELAINAN FISIK : -----------------------------------------------------
I. Permukaan Kulit Tubuh : ----------------------------------------------------------------
1. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut : tidak ada tanda
kekerasan.-------------------------------
b. Wajah : tidak ada tanda
kekerasan.--------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
3. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
4. Dada : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
5. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
6. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
7. Perut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
8. Bokong : tidak ada tanda
kekerasan.------------------------------------------------
9. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------
- Atas : tidak ada tanda
kekerasan.--------------------------------------------------
- Bawah : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
II. Bagian Tubuh
Tertentu :-----------------------------------------------------------------
a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.-------------------------
 Bulu mata : warna
hitam.---------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tampak pelebaran pembuluh darah pada kedua
selaput kelopak mata.-------------------------------------------------------------
 Selaput biji mata : tampak pelebaran pembuluh darah pada kedua
selaput biji
mata.----------------------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tampak lingkar
penuaan.-------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, kanan dan kiri sama besar, ukuran
diameter empat
milimeter.-------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : warna coklat tua.------------------------------------------------
b. Hidung :
-----------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada
kelainan.--------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------
 Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------
c. Telinga :
-----------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada
kelainan.--------------------------------------
 Permukaan kulit telinga : tidak ada tanda kekerasan.-----------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------
d. Mulut : bau
alkohol.---------------------------------------------------------------
1) Bibir : tidak ada tanda
kekerasan.--------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------
3) Lidah : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
4) Gigi geligi :
---------------------------------------------------------------------
o Rahang Atas : lengkap; jumlah enam belas buah gigi, gigi geraham
ketiga sudah tumbuh.--------------------------------------------------------
o Rahang bawah : lengkap; jumlah enam belas buah gigi; gigi
geraham ketiga sudah
tumbuh.--------------------------------------------------------
5) Langit-langit mulut: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------
III. Tulang-tulang :
------------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : tidak ada tanda
kekerasan.--------------------------------------
 Tulang belakang : tidak ada tanda
kekerasan.---------------------------------------
 Tulang dada : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
 Tulang panggul : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
 Tulang anggota gerak : tidak ada tanda
kekerasan.---------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN


PENUNJANG-------------------------------------
1. Pemeriksaan Toksikologi----------------------------------------------------------
Pemeriksaan toksikologi untuk menentukan kadar alkohol semikuantitatif
dari sampel darah tepi dengan teknik modifikasi mikrodifusi (Conway)
memberikan hasil positif ditandai dengan perubahan warna hijau
kekuningan yang menunjukkan kadar etanol darah kurang lebih tiga ratus
miligram persen.--------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------
-
Dari fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan diatas, maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki usia di atas empat puluh tahun, kesan gizi
cukup, warna kulit sawo matang. Didapatkan penurunan kesadaran. Dari hasil
pemeriksaan toksikologi dengan sampel darah didapatkan kadar alkohol tiga ratus
miligram persen. Hal tersebut dapat mendatangkan bahaya
maut.------------------------

PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.
---------------------------
Semarang, 22 April 2019
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Gema