Anda di halaman 1dari 3

HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE

Of North Sumatera
c/oMEDICALSCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

Nama lengkap anda :


1 Elvia Julyanti Br Samosir
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
2 Jalan Sembada Gang Sederhana No.1c (Pasar V), Padang Bulan
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3 081271891015
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4 Buana View Asri Blok Tanjung No.1, Kel. Kibing, Kec. Batu Aji, Batam
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5 elviajulyantisamosir@gmail.com
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
6 Fakultas Kedokteran USU, Jl. Dr. T. Mansyur No.5, Kampus USU, Medan Baru
Judul Penelitian :
7 Hubungan Subtipe Imunohistokimia dengan Usia pada Pasien Kanker Payudara di
RSUP Haji Adam Malik Medan

DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitianAnda :
penderita Non Penderita Hewan

2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : keseluruhan jumlah


subyek (orang/ekor/lain-lain)*

3. Keterangan data sekunder yaitu data rekam medis dan catatan diagnosis pasien
yang diperoleh di Departemen Bedah Divisi Bedah Onkologi RSUP Haji Adam
Malik Medan tahun 2016-2018

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap
subjek :10(detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari
hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang
mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa
yang dapat dimengerti secara umum).
Manfaat penelitian ini adalah mengetahui ada atau tidak hubungan subtipe
imunohistokimia dengan usia pada pasien kanker payudara yang nantinya dapat
digunakan sebagai pertimbangan dalam upaya penegakkan diagnosa, pengobatan
dan prognosis .

6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Masalah etik yang mungkin terjadi pada penelitian ini yaitu terbukanya identitas
pasien, namun selama identitas pasien dalam rekam medis tidak dipublikasikan
maka masalah etik mungkin tidak akan terjadi.

7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah


dilakukan?.Jika tidak ,sebutkan alas an mengapa langsung dilakukan terhadap
manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Subjek pada penelitian ini tidak dilakukan pada manusia tetapi diambil dari data
sekunder pada rekam medis.

8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah


total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat,
isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Prosedur pelaksanaan penelitian ini tidak bersifat invasif, karena peneliti hanya
mengambil data yang tersedia pada rekam medis.

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan
cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Bahaya yang mungkin timbul pada penelitian ini adalah terbukanya identitas
pasien kanker payudara di Departemen Bedah Divisi Bedah Onkologi RSUP Haji
Adam Malik Medan. Oleh karena itu untuk mencegah hal ini terjadi maka pada
saat pencatatan data identitas pasien hanya dituliskan inisial nama pasien dan
nomor rekam medis pasien.

10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Berdasarkan pengalaman penelitian terdahulu tidak menunjukkan adanya bahaya
yang ditimbulkan.

11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi sisakit,
dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada
jiwanya.
Penelitian ini menggunakan data sekunder dari pasien sehingga tidak terjadi
kerugian pada jiwa pasien.

12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?


Cara memilih penderita pada pasien ini yaitu berdasarkan diagnosis kerja pada
rekam medis.
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi
objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang
diberikan!
Kewajiban saya adalah memberikan informasi mengenai hubungan subtipe
imunohistokimia dengan usia pada pasien kanker payudara di RSUP Haji Adam
Malik Medan

14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti?
(ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan -anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Cara pencatatan selama penelitian ini adalah dengan mencatat data yang
diperlukan dari rekam medis.

16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat
persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan
atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun
persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Pada penelitian ini tidak diperlukan surat persetujuan penderita karena penelitian
ini dilakukan dengan mengggunakan data sekunder berupa rekam medis pasien
kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan.

17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)


a. Ya
b. tidak

Medan,13 Juni 2019


Mengetahui, Menyatakan :
Dosen Pembimbing PenelitiUtama

(dr. Denny Rifsal Siregar, SpB(K)Onk, M.Kes) (Elvia Julyanti Br S)


NIP. 196809121999031001 NIM. 160100123