Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

I G3P2 A0 DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS KALUMPANG

KOTA TERNATE

TAHUN 2019

No. Register : 032


Hari/Tanggal :Sabtu / 20-11-2019
Jam : 10.00 WIT

STEP I.PENGKAJIAN
A. IDENTITAS ( Biodata )
Nama Pasien/Suami : Ny.I/Tn.S
Umur : 21/21 Tahun
Suku/Bangsa : Sanana/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Lamanya Menikah : 2 tahun
Alamat Rumah : Kampung Makasar Timur

B. ANAMNESA ( Data Subyektif )


1. Keluhan utama : ibu nyeri perut bagian bawah
Riwayat Keluhan Utama :
Mulai Timbul : sejak Tanggal 16-11-2019
Sifat Keluhan : Hilang Timbul
2. Keluhan lain yang menyertai:
a. Ibu cepat lelah
b. Ibu cemas dengan kehamilannya
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Influenza Ringan
4. Riwayat Menstruasi
a. Haid Pertama / Menarche :Umur :13 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Teratur / Tidak teratur : Teratur
d. Lamanya : 7-8 hari
e. Disminorhea : Ada
5. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : kawin 1 kali
b. Lamanya menikah : 2 tahun
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Anak Keadaan
Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis
No Penolong Penyulit Nifas Anak
Partus Partus Kehamilan Persalinan JNS BB PB
Sekarang
Rumah
1 3/12/2017 38 Minggu SC Dokter Gimeli L 1800gr 47cm normal Hidup
Sakit
Rumah
2 3/12/2017 38 Minggu SC Dokter Gimeli L 1900gr 47cm normal Hidup
Sakit
7. Riwayat kehamilan Sekarang
a. HPHT : 12-05-2019
b. Taksiran Persalinan : 19-02-2020
c. Imunisasi TT :
TT1 (27-06-2019)
TT2 (23-12-2019)
d. Pergerakan janin pertama kali di rasakan : umur kehamilan 5 bulan
e. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 6 kali
8. Riwayat Keluarga Berencana : KB Suntik 3 Bulan
9. Riwayat Penyakit Sistematik : Tidak ada
10. Riwayat Penyakit Yang lalu : Eklampsia
a. Penyakit Keluarga : Tidak ada
b. Riwayat Keturunan : Tidak ada
c. Kembar : ada
11. Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Personal Hygine : Baik
b. Kebutuhan Nutrisi : Baik
c. Kebutuhan Eliminasi :Frekuensi BAK 3-4
kali/hari, BAB 2 kali/hari
d. Kebutuhan Istrahat :Cukup
12. Riwayat PsikoSosial dan Spiritual
a. Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya
b. Pola interaksi baik
c. Pengetahuan klien tentang kehamilan dan masalah gizi.
d. Klien selalu menanyakan tentang kehamilannya
C. PEMERIKSAAN FISIK ( Data Objektif )
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Keadaan Emosional : Stabil
c. Kesadaran : Composmentis
d. Tekanan Darah : 90/70 mmHg
e. Tekanan Darah sebelum hamil : 110/80 mmHg
f. Suhu : 36,5ºC
g. Nadi : 86 x/m
h. Respirasi : 22x/m
i. Tinggi Badan : 152 cm
j. Berat Badan Sekarang : 57 kg
k. Berat Badan Sebelum Hamil : 55 kg
l. Lingkar Lengan Atas : 24 cm
2. Pemeriksaan Sistematis :
a. Kepala
1) Keadaan rambut : Bersih, hitam, rambut tidak rontok
b. Muka
1) Cloasma gravidarum : Tidak Ada
2) Oedem : Tidak ada
3) Ekspresi wajah : Tenang
4) Wajah tidak pucat
c. Mata
1) Conjungtiva : Merah muda
2) Sklera mata : Tidak ikterus
d. Hidung
Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret
e. Mulut dan Gigi
Bibir lembab, tidak ada karies pada gigi
f. Telinga
Telingga simetris kiri dan kanan, pendengaran baik
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar juguralis dan tidak ada
nyeri tekan pada kelenjar thyroid
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areola mammae,
putting tidak menonjol ASI belum keluar
i. Ekstermitas
1) Varices : Tidak Ada
2) Edema : Tidak Ada
3) Refleks Patela :Positif kiri dan kanan
j. Pemeriksaan Khusus Obstetri
Abdomen
1) Membesar : Sesuai dengan umur kehamilan
2) Pelebaran Vena : Tidak Ada
3) Linea : Nigra
4) Striae : Tidak Ada
5) Kelainan : Tidak Ada
6) Pergeraka Anak : Sudah dirasakan
7) Luka Bekas Operasi : ada luka bekas SC
8) Pembesaran perut sesuai usia kehamilan
9) Tidak ada bekas luka operasi
10) Terdapat striea Albicans
11) Palpasi
a) Leopold I : TFU 20 cm,teraba keras, bulat dan
tidak melenting ( Kepala), TBJ : 1,085 gr
b) Leopold II :Di bagian kiri ibu Perut teraba keras,
memanjang, teraba seperti ada tahanan (punggung), dan di
bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil dari janin
(ekstremitas)
c) Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, tidak
melenting (Bokong) dan belum masuk pintu atas panggul
d) Leopold IV : Belum Dilakukan
12) Auskultasi DJJ : 136 x/menit regular
13) Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,6 gr% HBsAg : (-) Negatif
Sifilis : (-) Negatif
KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif
1. Ibu nyeri perut bagian bawah
1. Ibu cepat Lelah
2. Ibu cemas dengan kehamilannya kali ini
3. Ibu Haid terakhir tgl 12-05-2019

Data Obyektif
1. G3 P2 A0
2. HPHT : 12-05-2019
3. TP: 19 -02-2020 UK : 27 minggu 1 hari
4. Ibu Nampak khawatir
5. Ibu Nampak lemas
6. Tekanan Darah : 90/70 mmHg
7. Tekanan Darah sebelum hamil : 110/80 mmHg
8. Suhu : 36,5ºC
9. Nadi : 86 x/m
10. Respirasi : 22x/m
11. Lingkar Lengan Atas : 24 cm
12. Palpasi
a) Leopold I : TFU 20 cm,teraba keras, bulat dan tidak melenting
( Kepala)
b) Leopold II :Di bagian kiri ibu Perut teraba keras, memanjang,
teraba seperti ada tahanan (punggung), dan di bagian kanan perut ibu teraba
bagian-bagian kecil dari janin (ekstremitas)
c) Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, tidak melenting
(Bokong) dan belum masuk pintu atas panggul
d) Leopold IV : Belum Dilakukan
13. DJJ : 136 x/m reguler
14. TBJ : 1,085 gr
STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL
No Data dasar Analisa dan interpretasi data Dx masalah aktual
1 2 3 4
1 DS: Kehamilan merupakan proses Diagnosa :
1.Ibu hamil anak kedua yang alamiah. Perubahan- Ny. I G3 P2 A0 Gestasi
2. Ibu Haid terakhir tgl perubahan yang terjadi pada 27 minggu 1 hari
12/05/2019 wanita selama kehamilan normal dengan kehamilan
adalah bersifat fisiologis, bukan normal janin tunggal,
DO: patologis. Selain itu kehamilan hidup, intra uterine, situs
1. G3 dapat diartikan sebagai memanjang, puka,
P2 A0 pengalaman yang sangat preskep, BAP, keadaan
2. H bermakna bagi perempuan, janin dan ibu baik
PHT : 12-05-2019 keluarga dan masyarakat. Perilaku
3. TP ibu selama masa kehamilannya
: 19-02-2020 akan mempengaruhi
4. DJ kehamilannya, perilaku ibu
J : 136x/m dalam mencari penolong
5. Uk persalinan akan mempengaruhi
: 27 minggu 1 hari kesehatan ibu dan janin yang
6. T dilahirkan (Walyani, 2015).
D: 90/70 mmHg
7. T
D sebelum hamil :
110/80 mmHg
8. Su
hu : 36,5ºC
9. Na
di : 86 x/m
10. Re
spirasi :
22x/m
11. LI
LA :
24 cm
12. Pa
lpasi
a) Leopold I :
TFU 20 cm,teraba
keras, bulat dan tidak
melenting (Kepala)
b) Leopold II : Di
bagian kiri ibu Perut
teraba keras,
memanjang, teraba
seperti ada tahanan
2 (punggung), dan di Dengan membesarnya Rahim Masa actual :
bagian kanan perut ligament yang melekatkannya ke Ketidaknyamanan Pada
ibu teraba bagian- perut menjadi tegang serta Trimester 2
bagian kecil dari banyaknya aktivitas yang sering
janin (ekstremitas) dilakukan oleh ibu sehingga
c) Leopold III : menyebabkan kontraksi dan rasa
bagian terendah janin tidak nyaman pada daerah
belum masuk pintu abdomen bagian bawah.
atas panggul
d) Leopold IV: Belum
Dilakukan

DS :
1. Ibu nyeri perut bagian
bawah
2. Ibu cepat Lelah
DO:
1. Ibu tampak lemas
STEP III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Diagnosa/Masalah
No Data Dasar Analisa Dan Interpretasi Data
Potensial
1 DS: Kecemasan merupakan gangguan Masalah Potensial
1. Ibu hamil anak kedua psikologis yang diakibatkan Kecemasan
2. Ibu cemas dengan karena kurangnya pengetahuan
kehamilannya saat ini tentang keluhan yang dirasakan
sehingga menimbulkan
DO: kecemasan
1. Ibu Nampak khawatir
dengan kehamilannya
2. Ekpresi wajah Nampak
cemas
STEP IV. TINDAKAN KOLABORASI DAN EMERGENCY
Tindakan Mandiri : Tidak dilakukan
Tindakan Kolaborasi : Tidak Dilakukan
Tindakan Rujukan : Tidak Dilakukan
STEP V. RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN
Dx masalah aktual/ Rencana tindakan
No Rasional
potensial Tujuan Intervensi
1 2 3 4 5
1 Diagnosa: 1. kehamilan 1. Beritahu ibu hasil 1. Jelaskan pada ibu
G3 P2 A0 umur berlangsung pemeriksaan penyebab nyeri perut
kehamilan 27 normal dengan bagian bawah yang di
minggu 1 hari kriteria: rasakan
dengan hamil a) TTV dalam 2. Anjurkan istirahat 2. Anjurkan ibu istirahat
normal janin tunggal batas normal yang cukup yang cukup.
hidup intra uterine b) DJJ dalam
batas normal
c) Pergerakan
janin ≥10/12
jam

2. Persiapan 3. Beri KIE tentang 3. Dengan memberikan


laktasi dengan
Inisiasi Meyusui Dini KIE tentang Inisiasi
kriteria : (IMD) Meyusui Dini (IMD)
a) Ibu sadar
Ibu bisa mengerti dan
akan
memahami pentingnya
pentingnya
IMD bagi ibu dan bayi
IMD
4. Konseling tentang 4. dengan konseling
b) Ibu
manfaat ASI tentang manfaat ASI
mengetahui Eksklusif Eksklusif ibu dapat
manfaat asi
mengerti pentingnya
eksklusif
pemberian ASI
c) Ibu tau
Eksklusif bagi ibu dan
teknik-teknik
bayi
menyusi
5. Berikan KIE tentang 5. dengan memberikan
yang benar teknik-teknik KIE tentang teknik-
d) Puting susu
meyusui teknik menyusui yang
menonjol
benar ibu dapat
e) ASI/
melakukan proses
kolostrum
menyusi dengan baik
keluar
6. Anjurkan ibu 6. Dengan melakukan
melakukan perawatan perawatan payudara
payudara. setiap sebelum mandi
akan membuat puting
susu yang terbenan
(masuk ke dalam)
menjadi menonjol
(keluar) dan produksi
ASI lancar.

1. Beri KIE tentang 1. Dengan memberikan


2 Masalah Aktual 1. Agar Ketidaknyamanan KIE tentang
Ketidaknyamanan Ketidaknyama Trimeseter II Ketidaknyamanan
trimester II nan trimester II Trimester II Ibu bisa
teratasi dengan mengerti dan
kriteria : memahami perubahan
a) KU Baik yang terjadi
b) Ibu merasa
nyaman 2. Anjurkan Ibu 2. Dengan ajurkan ibu
a) Nyeri perut mengurangi aktifitas mengurangi aktivitas
bagian bawah berlebihan yang berlebihan agar
berkurang
ibu tidak cepat lelah.
3. Anjurkan ibu 3. Dengan istirahat yang
beristirahat yang cukup dapat
cukup menambahkan tenaga
ibu

1. Dengan penjelasan
1. Menjelaskan pada ibu yang diberikan
3 Masalah Potensial: tentang keadaan yang sehingga dpat
Kecemasan
Kecemasan dialaminya adalah mengurangi
teratasi dengan
fisiologis. kekhawatiran yang ibu
Kriteria :
1. Ibu tidak rasakan.
selalu
2. Konseling tentang 2. beristirahat dapat
menanyakan pola istirahat selama membantu otak untuk
keadaannya. hamil mengurangi ansietas.

2. Ekpresi wajah 3. Dengan menganjurkan

Nampak ceria 3. Menganjurkan kepada ibu berpikiran positif,

dan tidak ibu untuk berpikir tenang dan belajar

cemas positif, tenang dan menyesuaikan diri


belajar menyesuaikan diharapkan kecemasan
diri dengan apa yang ibu berkurang dan ibu
terjadi. tidak selalu
menanyakan
kedaannya.

4. Dengan adanya faktor


4. KIE tentang siap ibu, siap penolong
persiapan persalinan, dan siap tempat
tempat dan penolong memudahkan ibu ketika
persalinan menghadapi proses
persalinan
STEP VI/VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tujuan Implementasi Evaluasi


1 2 3 4
1 1. kehamilan Tgl : 20-11-2019 Tgl : 20-11-2019
berlangsung normal Jam : 10.05 WIT Jam : 10.20WIT
dengan kriteria: 1. Memberitahu 1. Tanda-tanda Vital dalm batas
d) TTV dalam batas ibu hasil pemeriksaan: normal
normal TD : 90/70 mmHg 2. Ibu istirahat yang cukup
e) DJJ dalam batas N : 86 x/m 3. Ibu mengerti KIE yang
normal S : 36,5ºc diberikan
f) Pergerakan janin P : 22x/m 4. Ibu mengerti dan paham akan
≥10/12 jam konseling yang diberikan
Tanggal 20-11-2019 5. Putting susu tidak terbenam
Jam : 10.10 WIT 6. ASI/Kolostrum Sudah Keluar
2. Persiapan 2. Menganjurkan 7. Ibu mengerti tentang
laktasi dengan kriteria istirahat yang cukup penjelasan yang diberikan
: Hasil : ibu menerima
f) Puting susu anjuran yang diberikan
menonjol 3. Anjurkan ibu
g) ASI/ kolostrum untuk melakukan
keluar perawatan payudara
Hasil : ibu menerima anjuran
yang diberikan

2 Tanggal 20-11-2019 Tgl 29-11-2019


Agar Ketidaknyamanan Jam : 10.15 WIT Jam 16.25 WIT
trimester II teratasi 1. Memberikan KIE tentang Ketidaknyamanan Trimester II
dengan kriteria : Ketidaknyamanan belum teratasi dengan kriteria :
c) KU Baik Trimeseter II 1. Ibu merasa baik-baik sja
d) Ibu merasa nyaman Hasil : Ibu mengerti KIE dan tidak merasakan
b) Nyeri perut bagian yang Diberikan nyeri perut bagian
bawah berkurang 2. Menganjurkan Ibu bawah
mengurangi aktifitas
berlebihan
Hasil : ibu menerima
anjuran yang diberikan
3. Menganjurkan ibu
beristirahat yang cukup
Hasil : ibu menerima
anjuran yang diberikan

Tgl : 20-11-2019
Jam 10.20 WIT
1. Menjelaskan pada ibu Tgl : 20-11-2019
Kecemasan tidak terjadi tentang keadaan yang Jam 10.30 Wit
dengan Kriteria: dialaminya adalah Kecemasan tidak dengan kriteria
1. Ibu tidak selalu fisiologis. :
menanyakan Hasil : ibu menerima 1. Ibu tidak selalu menanyakan
keadaannya. anjurang tang diberikan keadaannya.
2. Melakukan Konseling
2. Ekpresi wajah tentang pola istirahat 2. Ekpresi wajah Nampak ceria
Nampak ceria dan selama hamil dan tidak cemas
tidak cemas Hasil : ibu mengerti
konseling yang diberikan
3. Menganjurkan kepada
ibu untuk berpikir positif,
tenang dan belajar
menyesuaikan diri dengan
apa yang terjadi.
Hasil : ibu menerima
anjuran yang diberikan

4. KIE tentang persiapan


persalinan, tempat dan
penolong persalinan
Hasil : ibu mengerti KIE
yang diberikan