Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

.1 Latar Belakang
Traktus urinarius dimulai dari pelvis renalis dan berakhir di urethra. Traktus
urinarius dibagi menjadi saluran bagian atas (pelvis renalis dan ureter) dan saluran
bagian bawah (vesica urinaria dan urethra).
Kelainan pada traktus urinarius sering ditemukan di Instalasi Gawat Darurat
(IGD), gejalanya dapat menyerupai penyakit lain seperti appendicitis, diverticulitis,
cholecystitis. Dengan adanya pemeriksaan radiologi pada traktus urinarius dapat
memudahkan dokter untuk mendiagnosis penyakit pada traktus urinarius.
Pemeriksaan radiologi traktus urinarius merupakan pemeriksaan yang essensial
dalam proses diagnosis dan terapi penyakit urologi. Karena banyak penyakit urologi
yang tidak dapat diperiksa hanya dengan pemeriksaan fisik. Dengan pemeriksaan ini
didapatkan informasi mengenai anatomi, fungsi dan fisiologi traktus urinarius.
Pemeriksaan Radiologi Traktus Urinarius yang konvensional meliputi foto polos
abdomen, pielografi intravena, urethrography retrograde. Pemeriksaan radiologi yang
mutakhir meliputi ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance imaging,
nuclear magnetic resonance.
Pemeriksaan radiologi konvensional sudah sejak lama digunakan untuk menilai
kondisi ginjal, ureter dan vesica urinaria. Saat ini ultrasonografi, CT Scan, MRI
menyediakan gambaran jaringan yang lebih baik dibandingkan dengan radiografi
konvensional.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I.1. Anatomi Traktus Urinarius


Sistem kemih terdiri dari dua ren (ginjal) yang terletak pada dinding posterior
abdomen, dua ureter yang berjalan ke bawah pada dinding posterior abdomen dan
masuk ke pelvis, satu vesica urinaria yang terletak di dalam cavitas pelvis, dan satu
urethra yang berjalan melalui perineum.1
I.1.1. Ren
Ren terletak pada dinding posterior abdomen di samping kanan dan
kiri columna vertebralis dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis. Rend
extra terletak sedikit lebih rendah dibandingkan ren sinistra, karena adanya
lobus hepatis dextra yang besar. Bila diaphragma berkontraksi pada saat
respirasi, kedua ren akan turun dengan arah vertical sampai sejauh 1 inci (2,5
cm).
Pada margo medialis masing-masing ren yang cekung terdapat celah
vertical yang dibatasi oleh pinggir-pinggir substansi ren yang tebal disebut
hilus renalis. Hilus renalis dilalui dari depan ke belakang oleh vena renalis,
dua cabang arteri renalis, ureter, dan cabang ketiga arteri renalis. Ren
mempunyai selubung sebagai berikut :
a. Capsula fibrosa : meliputi ren dan melekat dengan erat pada permukaan
luar ren
b. Capsula adipose : lemak ini meliputi capsula fibrosa
c. Fascia renalis : merupakan kondensasi dari jaringan ikat yang terletak di
luar capsula adipose dan meliputi ren serta glandula suprarenalis. Di
lateral fascia ini melanjutkan diri sebagai dascia transversalis.
d. Corpus adiposum pararenale : terletak di luar fascia renalis dan sering
didapatkan dalam jumlah besar. Lemak ini membentuk sebagian lemak
retroperitoneal.
Capsula adipose, fascia renalis, dan corpus adiposum pararenale menyokong
dan memfiksasi ren pada posisinya di dinding posterior abdomen.
Masing-masing ren mempunyai cortex renalis di bagian luar dan
medula renalis di bagian dalam. Medula renalis terdiri atas kira-kira selusin
pyramis medullae renalis, yang masing-masing mempunyai basis menghadap
cortex renalis dan apex, papilla renalis yang menonjol ke medial. Bagian
cortex yang menonjol ke medulla antara pyramis medullae yang berdekatan
disebut columna renalis. Bagian bergaris-garis yang membentang dari basis
pyramidis renalis menuju ke cortex disebut radii medullares
Sinus renalis merupakan ruangan di dalam hilus renalis, berisi
pelebaran ke atas dari ureter, disebut pelvis renalis. Pelvis renalis terbagi
menjadi dua atau tiga calices renalis mayor, yang masing-masing akan
bercabang menjadi dua atau tiga calices renalis minor. Setiap calyx minor
diinvaginasi oleh apex pyramidis renalis yang disebut papilla renalis.
Batas-batas pada ren dextra, ke anterior terdapat glandula suprarenal,
hepar, bagian kedua duodenum, dan flexura coli dextra. Pada posterior
terdapat diafragma, recessus costodiaphragmaticus, costa XII, musculus psoas,
musculus quadratus lumborum, dan musculus transversus abdominis. Batas-
batas pada ren sinistra, ke anterior terdapat glandula suprarenalis, lien, gaster,
pancreas, flexura coli sinistra, dan lengkung-lengkung jejunum. Pada posterior
terdapat diaphragm, recessus costodiaphragmaticus pleura, costa XI dan costa
XII, musulus psoas musculus quadratus lumborum,dan musculus transversus
abdominis.

Gambar II.1 Permukaan Anterior Gambar II.2 Struktur Dalam


Ginjal Kanan Ginjal Kanan

I.2.2. Ureter
Kedua ureter merupakan saluran muscular yang terbentang dari ren ke
fascies posterior vesica urinaria. Setiap ureter memiliki panjang sekitar 10 inci
(25 cm) dengan diameter kurang dari 0,5 inci (1,25 cm). Ureter mempunyai
tiga penyempitan sepanjang perjalanannya :
a. Ureteropelvic junction : Di tempat perlvis renalis berhubungan dengan
ureter
b. Brim of the pelvis : Di tempat ureter melengkung pada waktu menyilang
ke aperture pelvis superior
c. Ureterovesikal junction : Di tempat masuknya ureter ke vesica urinaria
Pada ujung atasnya, ureter melebar membentuk corong disebut pelvis renalis.
Bagian ini terletak di dalam hilus renalis dan menerima calices renalis mayor.
Ureter keluar dari hlis renalis berjalan vertical ke bawah di belakang
peritoneum parietale pada musculus psoas, yang memisahkan dari ujung
processus transversus vertebrae lumbalis. Ureter masuk ke pelvis dengan
menyilang bifurcation arteria iliaca communis di depan articulation
sacroiliaca. Kemudian ureter berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis
menuju ke daerah spina ischiadica dan berbelok ke depan untuk masuk ke
angulus lateralis vesica urinaria.
Batas-batas ureter di dalam abdomen, pada ureter dextra bagian
anterior terdapat duodenum, vasa ileocolica, vasa testicularis dextra atau vasa
ovarica dexra, dan radix mesenterii intestinum tenue. Pada posterior terdapat
musculus psoas dextra, yang memisahkan ureter dari processus transversus
vertebrae lumbalis, dan bifurcation arteri iliaca communis. Pada ureter
sinistra, bagian anterior terdapat colon sigmoid dan mesocolon sigmoideum,
vasa colica sinisra atau vasa ovarica sinistra. Pada bagian posterior terdapat
musculus psoas sinistra yang memisahkan ureter dari processus transversus
vertebrae lumbalis, dan bifurcation arteri iliaca communis
Gambar II.3 Anatomi Traktus Urinarius
I.1.3.Vesica Urinaria
Vesica urinaria terletak tepat dibelakang os pubis di dalam rongga
pelvis. Pada orang dewasa kapasitas maksimum vesica urinaria sekitar 500 ml.
Vesica urinaria yang kosong berbentuk pyramid, memounyai apex, basis, dan
sebuah fascies superior serta dua buah fascies inferolateralis, juga mempunyai
collum.
Apex vesica urinaria mengarah ke depan dan terletak di belakang
pinggir atas symphisis pubis. Apex vesica dihubungkan dengan umbilicus oleh
ligamentum umbilicale medianum. Basis atau fascies posterior vesicae
menghadap ke posterior dan berbentuk segitiga. Sudut superolateralis
merupakan tempat muara ureter, dan sudut inferior merupakan tempat asal
urethra.
Bila vesica urinaria terisi, bentuknya menjadi lonjong, permukaan
superiornya membesar dan menonjol ke atas, ke dalam cavitas abdominalis.
Peritoneum yang meliputinya terangkat pada bagian bawah dinding anterior
abdomen, sehingga vesica urinaria berhubungan dengan dinding anterior
abdomen.
Pada permukaan inferior vesica urinaria terdapat tunica mucosa yang
sebagian besar berlipat-lipat jika vesica urinaria kosong dan lipatan tersebut
akan hilang jika vesica urinaria terisi penuh. Area tunica mucosa yang meliputi
permukaan dalam basis vesica urinaria dinamakan trigonum vesicae. Sudut
superior trigonum ini merupakan tempat muara dari ureter dan sudut
inferiornya merupakan orificium urethrae internum. Ureter menembus dinding
vesica urinaria secara miring dan keadaan ini membuat fungsinya seperti
katup, yang mencegah aliran balik urin ke ren pada waktu vesica urinaria
terisi.
Tunica muscularis vesica urinaria terdiri atas otot polos yang tersusun
dalam tiga lapis yang saling berhubungan disebut sebagai musculus detrusor
vesicae. Pada collum vesicae, komponen sirkular dari lapisan otot ini menebal
membentuk musculus sphincter vesicae.

Gambar II.4 Vesica Urinaria Pria Gambar II. 5 Vesica Urinaria Wanita

I.1.4. Urethra
Urethra merupakan tabung kecil dari collum vesicae ke luar. Muara
urethra pada permukaan luar disebut ostium urethra.
a. Urethra Masculina
Panjang urethra masculine kurang lebih 8 inci (20 cm) dan terbentang
dari collum vesicae ke meatus externus di glans penis. Urethra dibagi
menjadi tiga bagian : pars prostatica, pars membranacea, dan pars
spongiosa
Urethra pars prostatica panjangnya kurang lebih 1,25 inci (3 cm) dan
mulai dari collum vesicae. Urethra pars prostatica merupakan bagian
paling lebar dan berdiameter paling lebar dari seluruh urethra.
Urethra pars membranacea panjangnya kurang lebih 0,5 inci (1,25 cm),
terletak di dalam diaphragm urogenitale, dikelilingi oleh musculus
sphincter urethrae. Bagian ini merupakan bagian paling pendek dan paling
kurang dilebarkan.
Urethra pars spongiosa panjangnya kurang lebih 6 inci (15,75 cm) dan
dikelilingi jaringan erektil di dalam bulbus dan corpus spongiosum penis.
Meatus urethrae externus merupakan bagian tersempit dari seluruh
urethae.

b. Urethrae Feminina
Urethrae feminine panjangnya sekitar 1,5 inci (3,8 cm). Urethrae
terbentang dari collum vesicae urinaria sampai meatus urethrae
externus, yang bermuara ke dalam vestibulum sekitar 1 inci (2,5 cm)
distal dari clitoris. Urethrae menembus musculus sphincter urethrae
dan terletak tepat di depan vagina.

Gambar II.6 Anatomi Urethra Pria dan Wanita

I.2. Fisiologi Saluran Kemih


Ginjal memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau
racun, mempertahankan keseimbangan cairan, mempertahankan keseimbangan kadar
asam dan basa dari cairan tubuh, dan mengeluarkan sisa-sisa metabolism akhir dari
protein ureum, kreatinin dan amoniak dalam bentuk urin.
Urin dibentuk melalui tiga tahap yaitu proses infiltrasi di glomerulus, proses
reabsorbsi, dan proses sekresi
a. Proses filtrasi
Capsula bowman dari badan malpighi menyaring darah dalam glomerulus
yang mengandung air, garam, gula, urea dan zat bermolekul besar (protein dan
sel darah) sehingga dihasilkan filtrat glomerulus (urin primer). Di dalam filtrat
ini terlarut zat seperti glukosa, asam amino dan garam-garam.
b. Proses Reabsorbsi
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa,
sodium, klorida fosfat dan beberapa ion bikarbponat. Prosesnya terjadi secara
pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. Sedangkan pada tubulus distal
terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh.
Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan
pada papilla renalis.
c. Proses sekresi
Dalam tubulus kontortus distal, pembuluh darah menambahkan zat lain yang
tidak digunakan dan terjadi reabsorbsi aktif ion Na+ dan Cl-dan sekresi H+
dan K+. Selanjutnya akan disalurkan ke tubulus kolektifus ke pelvis renalis.

Setelah dialirkan keluar akan ditampung di vesica urinaria. Kemudian akan


terjadi proses mikturisi yaitu proses pengosongan vesica urinaria setelah terisi dengan
urin. Sistem urinaria bagian bawah dibagi dua yaitu buli dan uretra. Kedua sistem
tersebut harus bekerja secara sinergis. Buli-buli merupakan organ berongga yang
terdiri atas mukosa, otot polos detrusor dan serosa. Pada perbatasan antara buli-buli
dan uretra, terdapat sfingter uretra interna yang terdiri atas otot polos. Sfingter interna
ini selalu tertutup pada saat fase penyimpanan dan terbuka pada saat isi buli-buli
penuh dan saat miksi atau pengeluaran. Kandung kemih memiliki dua fase yaitu fase
storage (penyimpanan) dan voiding (pengeluaran). Siklus miksi yang normal dimana
kandung kemih dan sfingter urethra bekerja sama mengkoordinasi pada saat fase
penyimpanan dan pengosongan. Selama fase penyimpanan, kandung kemih memiliki
tekanan rendah sedangkan sfingter uretra mempertahankan resistensi yang tinggi
terhadap aliran kemih, agar kandung kemih tertutup. Kandung kemih mampu untuk
melakukan akomodasi yaitu meningkatkan volumenya denan mempertahankan
tekanan dibawah 15 cm H20 sampai volumenya cukup besar. Saat fase pengeluaran
urin, kandung kemih berkontraksi untuk mengeluarkan urin sementara sfingter urin
terbuka (dengan tekanan rendah) agar aliran urin tidak terhalang dalam pengosongan
kandung kemih.
Sistem saluran kemih bagian bawah mendapatkan inervasi dari serabut saraf
aferen yang berasal dari buli-buli dan urethra serta serabut saraf eferen berupa sistem
parasimpatetik, simpatetik dan somatis. Serabut aferen dari dinding buli-buli
menerima impuls stretch reseptor (reseptor regangan) dari dinding buli-buli yang
dibawa oleh nervus pelvikus ke korda spinalis S2-4 dan diteruskan sampai ke otak
melalui traktus spinotalamikus. Signal ini akan memberikan informasi kepada otak
tentang volume urine di dalam buli-buli. Jalur aferen dari sfingter uretra eksterna dan
uretra mengenai sensasi suhu, nyeri dan adanya aliran urine di dalam uretra. Impuls
ini dibawa oleh nervus pudendus menuju korda spinalis S2-4.
Serabut eferen parasimpatetik berasal dari korda spinalis S2-4 dibawa oleh
nervus pelvikus dan memberikan inervasi pada otot detrusor. Asetilkolin (Ach) adalah
neurontransmitter yang berperan dalam penghantaran signal saraf kolinergik, yang
setelah berikatan dengan reseptor muskarinik menyebabkan kontraksi otot detrusor.
Peranan sistem parasimpatetik pada proses miksi berupa kontraksi detrusor dan
terbuka nya sfingter uretra.
Serabut saraf simpatetik berasal dari korda spinalis segmen thorako-lumbal
(T10-L2) yang dibawa oleh nervus hipogastrikus menuju buli-buli dan uretra.
Terdapat 2 jenis reseptor adrenergik yang letaknya berbeda di dalam buli-buli dan
uretra yaitu reseptor α yang banyak terdapat pada leher buli-buli (sfingter interna) dan
uretra posterior, serta reseptor adrenergik β yang banyak terdapat pada fundus buli-
buli. Rangsangan pada reseptor adrenergik α menyebabkan kontraksi, sedangkan pada
β menyebabkan relaksasi. Sistem simpatis ini berperan pada fase pengisian yang
menyebabkan terjadinya relaksasi otot detrusor karena stimulasi adrenergik β dan
kontraksi sfingter interna serta uretra posterior karena stimulasi adrenergik α yang
bertujuan untuk mempertahankan resistensi uretra agar selama fase pengisian urine
tidak bocor (keluar) dari buli-buli.
Serabut saraf somatik yang berada di kornu anterior korda spinalis S2-4 yang dibawa
oleh nervus pudendus dan menginervasi otot bergaris sfingter eksterna dan otot-otot
dasar panggul. Perintah dari korteks serebri (secara disadari) menyebabkan
terbukanya sfingter eksterna pada saat miksi.
Pada saat buli-buli terisi oleh urine dari kedua ureter, volume buli-buli
bertambah besar karena ototnya mengalami peregangan. Regangan itu itu
menyebabkan stimulasi pada stretch reseptor yang berada di dinding buli-buli yang
kemudian memberikan signal kepada otak tentang jumlah urine yang mengisi buli-
buli. Setelah kurang lebih terisi separuh dari kapasitasnya, mulai dirasakan oleh otak
adanya urine yang mengisi buli-buli.
Pada saat buli-buli sedang terisi, terjadi stimulasi pada sistem simpatetik yang
mengakibatkan kontraksi sfingter uretra interna ( menutupnya leher buli-buli) dan
inhibisi sistem parasimpatetik berupa relaksasi otot detrusor. Kemudian pada saat
buli-buli terisi penuh dan timbul keinginan untuk miksi, timbul stimulasi sistem
parasimpatetik dan menyebabkan kontraksi otot detrusor serta inhibisi sistem
simpatetik yang menyebabkan relaksasi sfingter interna. Saat miksi terpenuhi
terdapat relaksasi sfingter urethra eksterna dan tekanan intravesikal melebihi tekanan
intraurethra.

I.3. Pemeriksaan Radiologi Traktus Urinarius


Cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara,
yaitu : foto polos abdomen, pielografi intravena, pielografi retrograde, cystografi,
ultrasonografi, computed tomography (CT-Scan) dan nuclear magnetic resonance
(NMR)

I.3.1.Foto Polos Abdomen


Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu
foto polos abdomen. Standar foto polos untuk traktus urianius adalah BNO
(Blass Nier Oberzicht) atau KUB (Kidneys, ureters, and bladder). Pemeriksaan
dengan foto polos abdomen berguna untuk mendeteksi batu dan kalsifikasi,
abdominal pain, kolik abdomen, flank pain, corpus alienum dan foto evaluasi.
Kerugian dari foto polos abdomen adalah pasien terpapar radiasi dan sulit
untuk mendeteksi batu radiolusen.
Pada foto polos abdomen akan terlihat 5 level densitas, yaitu densitas
udara, densitas lemak, densitas cairan/jaringan, densitas tulang/kalsifikasi,
densitas metal. Semakin padat densitas akan semakin tinggi dan gambaran
akan semakin radioopak. Dengan memperhatikan densitas radiography
tersebut, struktur intraabdomen dapat dibedakan. Kalsifikasi atau bayangan
radioopak dapat merupakan bayangan dari batu di sepanjang traktur urinarius,
kalsifikasi divaskular yang disebut phlenolit. Densitas yang meningkat dari
struktur tulang dapat disebabkan oleh proses osteoblastik pada metastase
karsinoma prostat. Batu asam urat yang bersifat radiolusen dan batu radioopak
yang super impose dengan struktur tulang sulit dilihat dengan foto polos
abdomen.
Gambaran struktur anatomi dapat dilihat pada foto BNO, termasuk
ginjal, psoas dan vesica urinaria. Yang harus diperhatikan pada foto ini adalah
psoas line jelas dan simetris atau tidak, pre peritoneal fat line kiri dan kanan
intak atau tidak, terdapat bayangan batu radioopak pada lintasan traktus
urinarius atau tidak, tulang tervisualisasi intak atau tidak, distribusi udara pada
colon baik atau tidak. Foto BNO biasa digunakan bersamaan dengan pielografi
intravena.

Gambar II.7 Gambaran Normal


BNO Polos

Gambar II.9 Gambaran Batu Radioopak


Pada Traktus Urinarius
I.3.2. Pielografi Intravena
Pielografi intravena (PIV) adalah visualisasi traktus urinarius dengan
menyuntikkan kontras intravena. Pielografi intravena diindikasikan untuk
mengidentifikasi anatomi ginjal dan struktur dari pelvis dan calyx ginjal,
mengidentifikasi obstruksi pada traktus urinarius seperti obstruksi pada vesico
ureteric junction atau pelvic ureteric junction. Kerugian dari pielografi
intravena adalah pasien terkena radiasi dan diperlukan perisapan dan
pemeriksaan untuk memastikan fungsi eksresi ginjal normal atau tidak.
Pemeriksaan ini digunakan untuk follow up hematuria dan urolithiasis.
Pemeriksaan PIV memerlukan persiapan, yaitu malam sebelum
pemeriksaan diberikan kastor oil atau laksans untuk membersihkan kolon dari
feses yang menutupi daerah ginjal. Untuk mendapakan keadaan dehidrasi
ringan, pasien tidak diberikan cairan (minum) mulai dari jam 10 malam
sebelum pemeriksaan. Keesokan harinya penderita harus puasa.
Bahan kontras adalah Conray (Meglumine iothalamat 60% atau
hypaque sodium/sodium diatrizoate 50%), urografin 60 atau 76 mg% (methyl
glucamine diatrizoate), dan urografin 60-70 mg%. Dosis urografin 60 mg%
untuk orang dewasa adalah 20 ml. Kalau perlu dapat diberikan dosis rangkap
yaitu 40 ml. sebelum pasien disuntik urografin 60 mg% harus dilakukan
terlebih dahulu uji kepekaan. Dapat berupa pengujian subkutan atau intravena.
Jika penderita alergi terhadap bahan kontras, pemeriksaan pielografi intravena
dibatalkan.
Sebaiknya segera setelah pasien disuntik kontras, kedua uereter
dibendung, baru dibuat foto 7 menit. Kemudian bendungan dibuka, langsung
dibuat foto diharapkan kedua ureter terisi. Dilanjutkan dengan foto 15 dan 30
menit. Foto 30 menit dibuat dengan film besar untuk menilai seluruh ureter
dan kandung kemih.
Penilaian PIV normal adalah dengan melihat fungsi sekresi dan eksresi
kedua ginjal dalam batas normal, pelvicocalyces system kedua ginjal baik
denan ujung kedua calyc cupping, kontras mengisi ureter dextra/sinistra, tidak
tampak tanda-tanda obstruksi, vesica urinaria terisi kontras dengan permukaan
yang regular, filling defect tidak ada, additional shadow tidak ada, indentasi
tidak adam dan ekstravasasi tidak ada.
Pada pielogram normal didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal
seperti kacang. Kutub (pool) atas ginjal kiri setinggi Th11, bagian bawah,
batas bawah setinggi korpus vertebrae L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2
cm lebih rendah dari pada yang kiri. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar
dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perineal, ginjal
menjadi lebih jelas terlihat. Pelvis renis kemudian dilanjutkan dengan kalik
mayor, dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor. Jumlahnya bervariasi
antara 6-14. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah
pertengahan sacrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turun
ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum buli-buli.
Tiga tempat penyempitan ureter yang normal yaitu pada sambungan
pelvis dan ureter, ureter dengan buli-buli dan pada persilangan pembuluh
darah iliaka
Indikasi :
- Flank pain
- Hematuria
- Dysuria
- Urolitiasis
- Patologi traktus urinarius
Kontraindikasi :
- Alergi kontras
- Keadaan umum tidak stabil
- Hamil
- Creatinin > 2mg/dl
- DM (post oral metrofmin)
Gambar II.10 Gambar BNO PIV Normal
Menit ke 5, 15 dan 30

Gambar II.11 Gambar BNO PIV Normal


Menit ke 60 dan Post Voiding

Kelainan yang dapat terlihat pada pemeriksaan PIV adalah kelainan


kongenital berupa kelainan ektopik pada ginjal. Inflamasi berupa
pyelonephritis chronis, tumor ginjal, batu saluran kemih, metastasis tumor
pelvis ke ureter dan vesica urinaria.
Gambar II.12 Gambaran Kelainan Pada Pemeriksaan
BNO-IVP

I.3.3. Pielografi Retrograde


Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara memasukkan bagan kontras
langsung melalui kateter ureter yang dimasukan secara transuretra. Indikasi
pielografi retrograde adalah untuk memperlihatkan lokasi, panjang, dan batas
bawah dari suatu obstruksi, memperkirakan penyebab obstruksi,
memperlihatkan system pelvicocalyces jika tidak dapat dilakukan dengan
urografi intravena.
Pasien dipasangkan kateter, udara di dalam kateter di keluarkan dan
25% bahan kontras yang mengandung yodium disuntikkan dengan dosis 5-10
ml. Penyuntikan bahan kontras di bawah pengawasan fluoroskopi. Harus
dicegah pengisian yang berlebihan, sebab resiko ekstravasasi ke dalam sinus
renalis atau intravasasi ke dalam kumpulan saluran-saluran (connecting duct).
Ekstravasasi kontras dapat menutupi bagian-bagian yang halus dekat papilla.
Rutin dibuat proyeksi frontal dan oblik. Kemudian kateter diangkat
pada akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto polos abdomen. Jika ada obstruksi
dibuat lagi foto 15 menit kemudian.
Komplikasi pada pemeriksaan pielografi retrograde dapat berupa
sepsis, perforasi ureter, ekstravasasi bahan kontras, reaksi bahan kontras,
hematuria dan anuri berhubung dengan edema pada sambungan ureter dan
vesika.
Gambar II.13 Gambar Pielografi Retrograde Normal

Gambar II.14 Gambar Kelainan Filling Defect pada


Ureter

I.3.4. Cystografi
Cystografi merupakan teknik pengambilan gambar radiologi pada
vesika urinaria dengan pemberian bahan kontras untuk memperjelas gambaran
organ tersebut dan sebagai alat penunjang untuk diagnosa terhadap kelainan
pada VU. Evaluasi terhadap cystogram dilakukan dengan memperhatikan
lokasi, bentuk, dan integritas organ, ketebalan dan tekstur dinding VU.
Cystografi diindikasikan untuk tumor pada Vesica urinaria, trauma
pelvic, cystitis, curiga metastasis Ca prostat ke vesica utinaria. Teknik dalam
pemeriksaan cystografi adalah dengan dibuat foto polos AP (supine) di daerah
pelvic, dengan kateter dimasukkan kontras yang diencerkan NaCl sekitar 250-
350 cc. Kateter dilepaskan lalu difoto AP, RAO (Right Anterior Oblique),
LAO (Left Anterior Oblique).
Yang perlu diperhatikan dalam gambaran cystografi adalah filling
defect dan additional shadow. Jika ada filling defect dengan tepi irregular
perlu dicurigai adanya carcinoma, jika filling defect berbatas tegas dan tepinya
licin dapat dicurigai tumor jinak. Pada gambaran cystografi juga dapat terlihat
adiditional shadow, dan dapat dicurigai adanya divertikel atau cystocele.
Apabila gambaran dinding vesica urinaria tampak irregular dapat discurigai
adanya cystitis atau neurogenic gladder.

Gambar II.15 Gambar Normal Cystography

Gambar II.16 Gambar Kelainan Cystography

I.3.5. Ultrasonografi
Pemeriksaan dengan ultrasonografi (USG) dapat menilai ginjal dan
vesica urinaria, genital pria dan prostat. Indikasi tersering pemeriksaan USG
adalah infeksi traktus urinarius, haematuria, obstruksi, massa, batu, kelianan
kongenital, gagal ginjal dan persiapan untuk transplatasi ginjal. USG sering
digunakan untuk membantu mendiagnosis atau untuk tindakan terapi.
USG merupakan pemeriksaan yang tidak invasive, bebas radiasi,
mudah didapat dan digunakan. USG mampu mengukur panjang dari ginjal,
baik dalam mendeteksi nephrolithiasis/urolithiasis dan massa pada ginjal,
berguna untuk mendiagnosis pyelonefrits akut. tidak dijumpai efek samping,
tanpa kontras, tidak sakit, relative mudah dan cepat dikerjakan.
Kerugian dari pemeriksaan USG adalah operator dependent, memiliki
sensitivitas yang rendah dalam mendeteksi kelainan pada parenkim ginjal.
Pada pemeriksaan ginjal kanan, penderita berbaring terlentang dan
penderita diminta untuk menahan napas pada inspirasi dalam. Tujuannya
adalah untuk membebaskan hepar dan menampakkan ginjal lebih ke bawah.
Ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur dan melintang dengan
mengatur letak transduser miring ke bawah lengkung iga kanan, sejajar atau
tegak lurus terhadap sumbu ginjal dan menggunakan hepar sebagai jendela
akustik. Pada keadaan ekspirasi, penampang ginjal dapat diperiksa melalui sela
iga sepanjang garis mid-aksiler.
Pada pemeriksaan ginjal kiri, gambaran USG paling baik terlihat bila
dilakukan pada posisi berbaring miring ke kanan (RLD). Penampang
melintang ginjal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser di sela iga,
dalam keadaan ekspirasi. Penampang koronal dapat diperiksa dengan
meletakkan transduser sejajar garis aksiler, melalui daerah pinggang di bawah
lengkung iga kiri dan inspirasi dalam.
Ukuran panjang ginjal orang dewasa normal adalah untuk ginjal kanan
8-14 cm (rata-rata 10,74 cm). Ginjal kiri 7-12 cm (rata-rata 11,10 cm).
Diameter anteroposterior rata-rata 4 cm dan diameter melintang rata-rata 5 cm.
Pada USG ginjal normal, gambaran ginjal terlihat sedikit hipoekoik
dibandingkan dengan haepar dan limpa. Lemak perirenal tampak sebagai
lapisan yang berdensitas hiperekoik mengelilingi sisi luar ginjal. Parenkim
ginjal terdiri atas korteks dan medulla. Pada keadaan normal, korteks terlihat
lebih hiperekoik dibandingkan dengan medulla. Piramis medulla berisi lebih
banyak cairan dari pada korteks sehingga terlihat lebih hipoekoik, berbentuk
segitiga dengan basis di korteks dan apeksnya di sinus.
Pada vesica urinaria yang normal akan terlihat berbentuk segitiga.
Ketebalan normal pada dinding vesica urinaria adalah sekitar 2-3 mm saat
vesica urinaria terisi penuh. Prostat juga dapat dilihat pada dasar vesica
urinaria, terutama jika terjadi pembesaran pada prostat. Bentuk normal prostat
seperti kacang dan lengkungan konkaf dari menghadap posterior. Vesica
seminalis juga dapat dilihat pada bagian posterior dari vesica urinaria. USG
pada scrotum juga sering dilakukan untuk melihat adanya massa, hydrocele,
tumor.

Gambar II.17 Gambaran Ultrasound Ginjal dan Vesica urinaria Normal


Gambar II.18 Gambaran Ultrasonografi Prostat Normal

Kelainan yang dapat dilihat pada ultrasonografi adalah hidronephrosis,


dimana terjadi obstruksi saluran kemih menyebabkan dilatasi sistem kolektivus.
Sinus ginjal yang hiperekoik bergeser di sekitar pelvis ginjal yang berdilatasi. Pada
obstruksi berat dapat ditemukan penipisan korteks. Batu yang memberikan gambaran
acoustic shadow pada ultrasonografi. Kista ginjal memberikan gambaran khas
berbatas tegas, mempunyai batas yang halus/rata, berbentuk bulat atau oval, anekoik
dan menghasilkan penguatan akustik. Kista dapat tunggal/multipel.

Gambar II.19 Gambaran Kelainan pada Gambaran Ultrasonografi Ginjal


Normal
I.3.6. Computed Tomografi Scan
Banyak indikasi untuk dilakukannya pemeriksaan CT Scan pada
traktus urinasius, termasuk di dalamnya mengidentifikasi massa di dalam
ginjal, tumor pada traktus urinarius, mengenal proses inflamasi dan trauma
pada traktus urinarius dan penyebeb obstruksi pada traktus urinarius. CT Scan
biasa dilakukan untuk suspek keadaan akut pada traktus urinarius.
CT Scan dapat menilai gambaran parenkim renal, dan dapat menilai
massa pada ginjal, menilai batu pada ginjal. Kerugian dari penggunaan CT
Scan adalah pasien terkena radiasi.
Pada parenkim ginjal normal memiliki densitas yang intermediate
(menengah), dengan ukuran antara 30 dan 60 HU. Sinus renal dan lemak
memliki densitas yang rendah, sekitar -10 sampai -50. Ketika diberikan
kontras secara intravena, korteks ginjal akan meningkat kepadatannya pada
detik ke 20 sampai 60. Sekitar detik ke 60 sampai 180 parenkim hinjal akan
memiliki ddensitas yang tinggi, sekitar 80-120 HU. Setelah ini, kontras akan
terlihat pada tubulus kolektifus.
Ureter dapat diidentifilasi didaerah retroperitoneal sepanjang musculus
psoas. Setelah memasuki daerah pelvis, ureter berjalan kearah posterolateral
sampai setinggi spina ischiadica, lalu berjalan kearah anteromedial dan ke
depan vesica seminalis pada laki-laki atau fornix vagina pada wanita. Vesica
urinaria terlihat seperti struktur dinding yang tipis karena adanya lemak dan
urin. Vesica seminalis terlihat seperti struktur tubular, terdapat struktur lemak
antara vesica urinaria dengan vesica seminalis. Prostat biasanya memiliki
densitas yang sama seperti jaringan lunak tetapi sering terlihat adanya
kalsifikasi pada prostat, dan gambaran tersebut sering terlihat pada lansia.

Gambar II.20 Gambaran CT Scan Traktus Urinarius Potongan Sagital


Gambar II.21 Gambaran CT Scan Ginjal dan Vesica Urinaria
Potongan Axial
Beberapa kelainan yang dapat diidentifikasi oleh CT Scan adalah
kelainan kongenital ginjal seperti horse shoe kidney. Kista pada ginjal yang
memberikan gambaran lesi hypodens pada gambaran CT Scan, Batu saluran
kemih memberikan gambaran hiperdens pada gambaran CT Scan.

Gambar II.22 Gambaran Kelainan CT Scan Ginjal dan Vesica Urinaria


Potongan Axial

I.3.7. Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI)


Ginjal dapat dengan jelas diketahui dengan MR. Jaringan korteks dan
parenkim ginjal dapat dibedakan pada gambar T1. Pada T1-weighted,
gambaran korteks ginjal memiliki kepadatan yang sama dengan hepar. Pada
medulla ginjal (mengandung lebih banyak air) memiliki kepadatan yang lebih
rendah dan sama seperti lien. Pada pemeriksaan MRI dapat dilihat kelainan
pada ginjal berupa sumbatan ureter, ektasi dari pielum dapat diketahui. Pielum
yang melebar dan ureter yang melebar mempunyai sinyal hipointens pada T1
dan hiperintens pada T2 karena banyak mengandung urin.
Pada fibropolipomatosis dapat dibedakan dengan kista parapelvis,
karena cairan dan lemak dapat dibedakan. Lemak mempunyai sinyal
hiperintensif, sedangkan cairan mempunyai sinyal hipointens pada T1.
Pada infeksi kronis sukar untuk membedakan medulla dari korteks.
Pada infeksi kronis, ginjal tampak mengecil. Pada kista ginjal mudah diketahui
bila tanpa infeksi atau perdarahan. Kista mempunyai waktu T1 dan T2 yang
panjang. Pada gambar T1 mempunyai sinyal hipointens sedangkan pda T2
hiperintens.
Tumor memiliki sinyal yang intensitasnya tidak homogen dan
mempunyai waktu T1 yang lebih panjang dibandingkan dengan jaringan
parenkim ginjal yang normal. Juga tumor pseudokapsul dapat diketahui. Perlu
zat kontras untuk mengetahui vaskularisasi tumor.
MR, seperti CT dan USG, dapat membedakan jaringan padat dengan
kista. Akan tetapi MR dapat membedakan stadium tumor ganas lebih baik dari
pada CT. Keuntungan lain dari MR ialah dapat mengenal dengan baik
penjalaran tumor ke vena renalis dan vena kava. Invasi dini pada vena dapat
diketahui sama telitinya pada pemeriksaan angiografi. Juga penjalaran tumor
yang menyebabkan thrombus pada vena kava dapat diketahui.

Gambar II.23 Gambaran MRI Trarktus Urinarius


Gambar II.24 Gambaran MRI T2 Polikistik Ginjal Potongan Sagital

I.3.8. Nuclear Magnetic Resonance (NMR)


Pencitraan organ dengan NMR merupakan pemeriksaan in vivo karena
menjadikan organ tubuh sebagai sumber radiasi. Peta energy sumber radiasi
tersebut dapat diamati untuk menentukan besar, bentuk dan letak organ serta
kelainan-kelaianannya.
Renogram sangat bermanfaat untuk menilai kelainan unilateral ginjal,
misalnya hipertensi renal, utuhnya pencangkokan arteri renalis, dan lain-lain.
Juga untuk mengevaluasi penderita obstruksi uropati, nekrosis tubular,
pielonefritis dan glomerulonephritis untuk penderita senditif terhadap media
kontras dalam radiologi, pemeriksaan ini sering dilakukan. Pemeriksaan ini
tidak spesifik. Isotop yang digunakan adalah I131 orthohippurate intravena
dengan dosis ½ uCi per kg berat badan, memancarkan radiasi gamma 364 kev
Persiapan yang perlu dilakukan, tingkat dehidrasi penderita normal.
Untuk melindungi tiroid, kepada penderita diberikan larutan lugol sebelum
pemeriksaan. Pencatatan yang mulai mencatat 30 detik sebelum disuntikkan,
beri tanda pada kertas pencatat pada waktu penyuntikan dimulai. Teruskan
pencatatan sampai 30 menit setelah suntukan atau sampai aktivitas tinggal
50% di ginjal.
Ginjal normal memberi citra yang homogen, batas ginjal dapat tidak
tegas karena pengaruh gerakan waktu bernapas. Tumor ginjal, kista, infark,
abses dan kegagalan parenki, karena trauma menunjukkan fokal cold spot pada
citra ginjal. Penyakit ginjal yang difus memberikan citra yang tidak merata dan
rendah aktivitasnya.
Kurva renogram masing-masing ginjal terdiri dari tiga fase, yaitu fase
vaskuler, fase sekresi/akumulasi, fase ekskresi. Pemeriksaan renogram dapat
menilai fungsi ginjal secara kualitatif, penilaian terhadap kurva renogram
berdasarkan bentuk kecuraman kurva tiap fase dan waktu yang dibutuhkan
oleh fase tersebut
Kelainan fase vaskuler menilai keadaan perfusi vaskuler ke ginjal,
waktunya 45 detik. Fase sekresi menunjukkan fungsi absorbs –sekresi sel
tubulus contortus proksimal dan glomerulus atau parenkim ginjal bagian
kortes, waktu sekitar 3-5 menit. Fase ekskresi menilai fungsi ekskresi
radiofarmaka ke dalam system pelcio-calyces, waktu klearens atau waktu
paruh eksresi akan dicapai sekitar 7-15 menit dimana aktivitas kurva mencapai
setengah dari puncak maksimum kurva renogram.

Gambar II.25 Gambaran Renogram Traktus Urinarius

Gambar II.26 Gambaran Kelainan Ektopik Ginjal


BAB III
PENUTUP

Traktus urinarius atau sistem urinaria sebagai salah satu sistem tubuh, yang memiliki
organ – organ yang kompleks dan rentan terhadap suatu penyakit. Traktus urinarius dimulai
dari pelvis renalis dan berakhir di urethra. Traktus urinarius dibagi menjadi saluran bagian
atas (pelvis renalis dan ureter) dan saluran bagian bawah (vesica urinaria dan urethra).
Terdapatnya kelainan pada suatu organ akan mengganggu proses pembentukan dan
pengeluaran dari urine.
Pemeriksaan radiologi traktus urinarius merupakan pemeriksaan yang essensial
dalam proses diagnosis dan terapi penyakit urologi. Karena banyak penyakit urologi yang
tidak dapat diperiksa hanya dengan pemeriksaan fisik. Dengan pemeriksaan ini didapatkan
informasi mengenai anatomi, fung
si dan fisiologi traktus urinarius.
Terdapat beberapa pilihan pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan untuk
mendiagnosis kelainan atau penyakit pada traktus urinarius, baik yang konvensional maupun
yang mutakhir. Pemeriksaan Radiologi Traktus Urinarius yang konvensional meliputi foto
polos abdomen, pielografi intravena, pielografi retrograde. Pemeriksaan radiologi yang
mutakhir meliputi ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance imaging,
nuclear magnetic resonance.
Masing-masing jenis pemeriksaan tersebut mempunyai keunggulan dan kekurangan
masing-masing sehingga pemilihan jenis pemeriksaan radiologi yang tepat sangat penting.
Gambaran radiologi yang khas pada beberapa penyakit dapat membantu tenaga medis dalam
mengetahui letak kelainan, menentukan stadium penyakit dan menjadi pedoman tatalaksana
berbagai penyakit.

DAFTAR PUSTAKA
1. Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W.M. Mitchell (2012) GRAY’S BASIC
ANATOMY. Philadelphia : Elsevier Churchill Livingstone. Pg 416-418
2. Richard S. Snell (2012) Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC
3. Sutton D, Robinson P. Textbook of Radiology and Imaging. Edisi 7. Great Britain:
Churchill Livingstone; 2003. p.543-573.
4. Herring W. Learning Radiology: Recognizing the Basics. Edisi 3. Philadelphia: Elsevier
Health Sciences; 2016.
5. Tanaghon E, Smith. General Urology. Edisi 18. United State : McGraw-Hill Companies
Inc. 2013
6. Campbell, Walsh. UROLOGY. 11th Edition. Philadelphia: Elsevier Health Sciences;
2016.
7. Arthur C. Guyton, John E. Hall. Textbook of Medical Physiology. 13 th Edition.
Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2016.
8. Rasad, Sjahrar. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2018