Anda di halaman 1dari 9

BERITA ACARA

PEKERJAAN SELESAI LINGKUP KEGIATAN REHABILITASI MINOR JALAN


PADA PAKET PRESERVASI JALAN LABUAN BAJO - MALWATAR
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR KONTRAK: HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107
NOMOR : KU.03.01-Bb.10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/737

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu , Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DAVID MARHUTALA SAMOSIR, ST., M.Sc.


Alamat : Jln. Dalu Bintang Wae Mata Labuan Bajo Kab. Mangarai Barat
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 3.1 Provinsi Nusa Tenggara Timur

2. Nama : Ir. WIDI YULI HENDRIANTO


Alamat : Jl. Adi Sucipto No. 22, Telp. (0385) 21087-22371 Ruteng, Flores, NTT
Jabatan : General Superintendant

3. Nama : M. JOKO ROTISNO, ST


Alamat : Jl. Batu Cermin, Waekesambi, Labuan Bajo - NTT
Jabatan : Site Engineer

Berdasarkan:
1. Dokumen Kontrak:
a. Kontrak Nomor HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107, Tanggal 23 April 2019.
b. Adendum I Nomor ADD.I.HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107, Tanggal 20 Juni
2019.
c. Adendum II Nomor ADD.II.HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107, Tanggal 03
Oktober 2019.
2. Surat Konsultan Supervisi PT. Pemeta Engineering System, KSO Nomor PW-
11/SE/02.a/PP/PT.PES/X/2019 tanggal 20 Oktober 2019 tentang Laporan Hasil Pemeriksaan
Pekerjaan Lingkup Preservasi Rehabilitasi Minor Jalan.
3. Syarat-syarat Umum Kontrak Huruf B.3 tentang Penyelesaian Kontrak.

Menyatakan bahwa :
1. Pada tanggal 19 Oktober 2019 telah menyelesaikan Lingkup Pekerjaan Preservasi Rehabilitasi
Minor Jalan ( STA. 21+945- STA. 22+090, STA. 49+275 – STA. 50+300, STA. 50+500 – STA.
50+850, STA. 50+875 – STA. 51+295, STA. 51+397 – STA. 51+557) Sepanjang 2,10 Km, realisasi
fisik telah mencapai 100% (rincian progres terlampir).
2. Selama periode sebagaimana ditetapkan dalam Syarat-syarat Umum Kontrak Huruf B.3 tentang
Penyelesaian Kontrak tersebut, PT. FLORESCO ANEKA INDAH wajib memelihara kondisi dan
kinerja pekerjaan sampai dengan serah terima pertama hasil pekerjaan (PHO).
3. Apabila PT. FLORESCO ANEKA INDAH tidak dapat memelihara kondisi dan kinerja pekerjaan,
maka akan dikenakan sanksi finansial berupa pemotongan pembayaran sesuai dengan rumusan pada
Spesifikasi Khusus 2018 pasal (10a.4.3) dengan perhitungan sanksi finansial sebagai berikut :
𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃
𝐷𝐷 = 0,01 𝑥𝑥 𝐻𝐻 𝑥𝑥 𝑥𝑥 𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁
𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃
Dimana :
D = Besarnya pemotongan pembayaran dalam rupiah.
H = Jumlah hari keterlambatan perbaikan pemenuhan tingkat layanan jalan, berdasarkan hasil
inspeksi lapangan.
Pjc = Panjang jalan/output yang tidak memenuhi indikator kinerja (belum selesai).
Pjl = Panjang jalan/output dalam kontrak berdasarkan lingkup pekerjaan.
Nlp = Nilai lingkup pekerjaan dalam kontrak.

4. Berita Acara Pekerjaan Selesai Lingkup Preservasi Rehabilitasi Minor Jalan, ini bukan merupakan
Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Demikian Berita Acara Pekerjaan Selesai Lingkup Preservasi Rehabilitasi Minor Jalan, ini dibuat dalam
rangkap 3 (tiga) untuk masing-masing pihak.

Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).3.1


Pt. Floresco Aneka Indah PT. Pemeta Engineering Provinsi Nusa Tenggara Timur
System, KSO

Ir. Widi Yuli Hendrianto M. Joko Rotisno, ST David Marhutala Samosir, ST., M.Sc.
General Superintendant Site Engineer NIP. 19780829 200912 1 001
BERITA ACARA
PEKERJAAN SELESAI LINGKUP KEGIATAN REHABILITASI JEMBATAN
PADA PAKET PRESERVASI JALAN LABUAN BAJO - MALWATAR
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR KONTRAK: HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107
NOMOR : KU.03.01-Bb.10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/737.a

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu , Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DAVID MARHUTALA SAMOSIR, ST., M.Sc.


Alamat : Jln. Dalu Bintang Wae Mata Labuan Bajo Kab. Mangarai Barat
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 3.1 Provinsi Nusa Tenggara Timur

2. Nama : Ir. WIDI YULI HENDRIANTO


Alamat : Jl. Adi Sucipto No. 22, Telp. (0385) 21087-22371 Ruteng, Flores, NTT
Jabatan : General Superintendant

3. Nama : M. JOKO ROTISNO, ST


Alamat : Jl. Batu Cermin, Waekesambi, Labuan Bajo - NTT
Jabatan : Site Engineer

Berdasarkan:
1. Dokumen Kontrak:
a. Kontrak Nomor HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107, Tanggal 23 April 2019.
b. Adendum I Nomor ADD.I.HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107, Tanggal 20 Juni
2019.
c. Adendum II Nomor ADD.II.HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107, Tanggal 03
Oktober 2019.
2. Surat Konsultan Supervisi PT. Pemeta Engineering System, KSO Nomor PW-
11/SE/02.a/PP/PT.PES/X/2019 tanggal 20 Oktober 2019 tentang Laporan Hasil Pemeriksaan
Pekerjaan Lingkup Pekerjaan Preservasi Rehabilitasi Jembatan.
3. Syarat-syarat Umum Kontrak Huruf B.3 tentang Penyelesaian Kontrak.

Menyatakan bahwa :
1. Pada tanggal 19 Oktober 2019 telah menyelesaikan Lingkup Pekerjaan Preservasi Rehabilitasi
Jembatan (Jembatan Bureng II STA. 37+719, Jembatan Wae Mese STA. 49+200), realisasi fisik
telah mencapai 100% (rincian progres terlampir).
2. Selama periode sebagaimana ditetapkan dalam Syarat-syarat Umum Kontrak Huruf B.3 tentang
Penyelesaian Kontrak tersebut, PT. FLORESCO ANEKA INDAH wajib memelihara kondisi dan
kinerja pekerjaan sampai dengan serah terima pertama hasil pekerjaan (PHO).
3. Apabila PT. FLORESCO ANEKA INDAH tidak dapat memelihara kondisi dan kinerja pekerjaan,
maka akan dikenakan sanksi finansial berupa pemotongan pembayaran sesuai dengan rumusan pada
Spesifikasi Khusus 2018 pasal (10a.4.3) dengan perhitungan sanksi finansial sebagai berikut :
𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃
𝐷𝐷 = 0,01 𝑥𝑥 𝐻𝐻 𝑥𝑥 𝑥𝑥 𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁
𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃
Dimana :
D = Besarnya pemotongan pembayaran dalam rupiah.
H = Jumlah hari keterlambatan perbaikan pemenuhan tingkat layanan jalan, berdasarkan hasil
inspeksi lapangan.
Pjc = Panjang jalan/output yang tidak memenuhi indikator kinerja (belum selesai).
Pjl = Panjang jalan/output dalam kontrak berdasarkan lingkup pekerjaan.
Nlp = Nilai lingkup pekerjaan dalam kontrak.

4. Berita Acara Pekerjaan Selesai Lingkup Pekerjaan Preservasi Rehabilitasi Jembatan, ini bukan
merupakan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Demikian Berita Acara Pekerjaan Selesai Lingkup Pekerjaan Preservasi Rehabilitasi Jembatan, ini dibuat
dalam rangkap 3 (tiga) untuk masing-masing pihak.

Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).3.1


PT. Floresco Aneka Indah PT. Pemeta Engineering Provinsi Nusa Tenggara Timur
System, KSO

Ir. Widi Yuli Hendrianto M. Joko Rotisno, ST David Marhutala Samosir, ST., M.Sc.
General Superintendant Site Engineer NIP. 19780829 200912 1 001
BERITA ACARA
PEKERJAAN SELESAI LINGKUP KEGIATAN PREVENTIF JALAN
PADA PAKET PRESERVASI JALAN LABUAN BAJO - MALWATAR
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR KONTRAK: HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107
NOMOR : KU.03.01-Bb.10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/737.b

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu , Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DAVID MARHUTALA SAMOSIR, ST., M.Sc.


Alamat : Jln. Dalu Bintang Wae Mata Labuan Bajo Kab. Mangarai Barat
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 3.1 Provinsi Nusa Tenggara Timur

2. Nama : Ir. WIDI YULI HENDRIANTO


Alamat : Jl. Adi Sucipto No. 22, Telp. (0385) 21087-22371 Ruteng, Flores, NTT
Jabatan : General Superintendant

3. Nama : M. JOKO ROTISNO, ST


Alamat : Jl. Batu Cermin, Waekesambi, Labuan Bajo - NTT
Jabatan : Site Engineer

Berdasarkan:
1. Dokumen Kontrak:
a. Kontrak Nomor HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107, Tanggal 23 April 2019.
b. Adendum I Nomor ADD.I.HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107, Tanggal 20 Juni
2019.
c. Adendum II Nomor ADD.II.HK.02.03-Bb-10/PJNW.III/PPK.3.1-NTT/107, Tanggal 03
Oktober 2019.
2. Surat Konsultan Supervisi PT. Pemeta Engineering System, KSO Nomor PW-
11/SE/02.a/PP/PT.PES/X/2019 tanggal 20 Oktober 2019 tentang Laporan Hasil Pemeriksaan
Pekerjaan Lingkup Preservasi Preventif Jalan.
3. Syarat-syarat Umum Kontrak Huruf B.3 tentang Penyelesaian Kontrak.

Menyatakan bahwa :
1. Pada tanggal 19 Oktober 2019 telah menyelesaikan Lingkup Pekerjaan Preservasi Preventif Jalan
(STA. 20+500 – STA. 20+800, STA. 20+850 – STA. 21+910, STA. 22+300 – STA. 23+450, STA.
40+060 – STA. 40+550 ) Sepanjang 3,00 Km, realisasi fisik telah mencapai 100% (rincian progres
terlampir).
2. Selama periode sebagaimana ditetapkan dalam Syarat-syarat Umum Kontrak Huruf B.3 tentang
Penyelesaian Kontrak tersebut, PT. FLORESCO ANEKA INDAH wajib memelihara kondisi dan
kinerja pekerjaan sampai dengan serah terima pertama hasil pekerjaan (PHO).
3. Apabila PT. FLORESCO ANEKA INDAH tidak dapat memelihara kondisi dan kinerja pekerjaan,
maka akan dikenakan sanksi finansial berupa pemotongan pembayaran sesuai dengan rumusan pada
Spesifikasi Khusus 2018 pasal (10a.4.3) dengan perhitungan sanksi finansial sebagai berikut :
𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃
𝐷𝐷 = 0,01 𝑥𝑥 𝐻𝐻 𝑥𝑥 𝑥𝑥 𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁𝑁
𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃
Dimana :
D = Besarnya pemotongan pembayaran dalam rupiah.
H = Jumlah hari keterlambatan perbaikan pemenuhan tingkat layanan jalan, berdasarkan hasil
inspeksi lapangan.
Pjc = Panjang jalan/output yang tidak memenuhi indikator kinerja (belum selesai).
Pjl = Panjang jalan/output dalam kontrak berdasarkan lingkup pekerjaan.
Nlp = Nilai lingkup pekerjaan dalam kontrak.

4. Berita Acara Pekerjaan Selesai Lingkup Pekerjaan Preservasi Preventif Jalan, ini bukan merupakan
Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Demikian Berita Acara Pekerjaan Selesai Lingkup Pekerjaan Preservasi Preventif Jalan, ini dibuat dalam
rangkap 3 (tiga) untuk masing-masing pihak.

Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).3.1


Pt. Floresco Aneka Indah PT. Pemeta Engineering Provinsi Nusa Tenggara Timur
System, KSO

Ir. Widi Yuli Hendrianto M. Joko Rotisno, ST David Marhutala Samosir, ST., M.Sc.
General Superintendant Site Engineer NIP. 19780829 200912 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA PEKERJAAN SELESAI    
Satuan Kerja : Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah III Nusa Tenggara Timur
Paket Pekerjaan : Preservasi Jalan Labuan Bajo ‐ Malwatar
Nomor Kontrak : HK.02.03‐Bb.10/PJNW.III/PPK.3.1‐NTT/107, Tanggal 23 April 2019
Nilai Kontrak : Rp. 13.424.469.000,‐
Nomor ADD.I Kontrak  : ADD.I.HK.02.03‐Bb‐10/PJNW.III/PPK.3.1‐NTT/107, Tanggal 20 Juni 2019
Nomor ADD.II Kontrak  : ADD.II.HK.02.03‐Bb‐10/PJNW.III/PPK.3.1‐NTT/107, Tanggal 03 Oktober 2019
Nilai ADD.II Kontrak : Rp. 14.766.469.000,‐
Lingkup Pekerjaan : Rehabilitasi Minor
Nilai Kontrak : Rp. 4.624.589.000,‐
Nomor ADD.II Kontrak  : ‐
Nilai ADD.II Kontrak : ‐
Tahun Anggaran : 2019
Kontraktor : PT. Floresco Aneka Indah
Konsultan : PT. Pemeta Engineering System, KSO

Nomor 
Mata  RENCANA REALISASI DEVIASI
Uraian Pekerjaan Satuan Harga Satuan                 (Rp.) KETERANGAN
Pembayara
BOBOT BOBOT
n Volume Jumlah Harga                   (Rp.) Volume Jumlah Harga                   (Rp.)
( % ) ( % ) ( % )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

 Divisi 1. Umum
1.2  Mobilisasi Ls                                       202,500,000.00                             1.00                                       202,500,000.00                  4.82                              0.70                                       141,750,000.00                  3.37            (1.44)
1.8  Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas Ls                                         38,600,000.00                             1.00                                         38,600,000.00                  0.92                              0.70                                         27,020,000.00                  0.64            (0.28)
1.17  Pengamanan Lingkungan Hidup Ls                                         40,008,000.00                             1.00                                         40,008,000.00                  0.95                              0.70                                         28,005,600.00                  0.67            (0.29)
1.19  Keselamatan dan Kesehatan Kerja Ls                                       137,911,440.00                             1.00                                       137,911,440.00                  3.28                              0.70                                         96,538,008.00                  2.30            (0.98)
1.21  Manajemen Mutu Ls                                         50,000,000.00                             1.00                                         50,000,000.00                  1.19                              0.70                                         35,000,000.00                  0.83            (0.36)
SUB. TOTAL DIVISI I                                      469,019,440.00               11.16                                      328,313,608.00                 7.81           (3.35)
 Divisi 2. Drainase
2.1(1)  Galian untuk Selokan, Drainase dan Sal. Air M3                                                 54,693.00                        362.37                                         19,819,266.49                  0.47                         362.37                                         19,819,266.49                  0.47                    ‐
2.1(1)  Galian untuk Selokan, Drainase dan Sal. Air M3                                                54,693.00                        241.28                                        13,196,162.96                 0.31                         241.28                                        13,196,162.96                 0.31                    ‐
2.2(1)  Pasangan Batu dengan Mortar M3                                               930,245.00                        187.74                                       174,641,405.57                  4.15                         187.74                                       174,641,405.57                  4.15                    ‐
2.2(1)  Pasangan Batu dengan Mortar M3                                              930,245.00                          61.57                                        57,277,975.39                 1.36                           61.57                                        57,277,975.39                 1.36                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI II                                      264,934,810.40                 6.30                                      264,934,810.40                 6.30                   ‐
 Divisi 3. Pekerjaan Tanah
3.1(8)  Galian Perkerasan Beraspal tanpa CMM M3                                               137,012.00                           28.59                                           3,917,036.07                  0.09                            28.59                                           3,917,036.07                  0.09                    ‐
3.1(8)  Galian Perkerasan Beraspal tanpa CMM M3                                              137,012.00                          14.78                                          2,025,174.37                 0.05                           14.78                                          2,025,174.37                 0.05                    ‐
3.1(9)  Galian Perkerasan Berbutir M3                                                 74,014.00                           28.71                                           2,124,941.94                  0.05                            28.71                                           2,124,941.94                  0.05                    ‐
3.2(2a)  Timbunan Pilihan dari Sumber Galian M3                                               262,140.20                        252.49                                         66,187,779.10                  1.57                         252.49                                         66,187,779.10                  1.57                    ‐
3.3.(1)  Penyiapan Badan Jalan M2                                                  3,336.00                    3,460.00                                        11,542,560.00                 0.27                     3,460.00                                        11,542,560.00                 0.27                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI III                                        85,797,491.48                 2.04                                        85,797,491.48                 2.04                   ‐
 Divisi 5. Perkerasan Berbutir
5.1(3)  Lapis Pondasi Agregat Kelas S M3                                               431,194.00                        346.00                                       149,193,124.00                  3.55                         346.00                                       149,193,124.00                  3.55                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI V                                      149,193,124.00                 3.55                                      149,193,124.00                 3.55                   ‐
 Divisi 6. Perkerasan Aspal
6.1(1)  Lapis Resap pengikat ‐ Aspal Cair/Emulsi Ltr                                                13,741.22                        405.15                                          5,567,255.28                 0.13                         405.15                                          5,567,255.28                 0.13                    ‐
6.1(2a)  Lapis Perekat ‐ Aspal Cair/Emulsi Ltr                                                 13,734.25                     3,118.50                                         42,830,258.63                  1.02                      3,118.50                                         42,830,258.63                  1.02                    ‐
6.1(2a)  Lapis Perekat ‐ Aspal Cair/Emulsi Ltr                                                13,734.25                    1,781.55                                        24,468,253.09                 0.58                     1,781.55                                        24,468,253.09                 0.58                    ‐
6.3(5a)  Laston Lapis Aus (AC‐WC) Ton                                           1,513,568.99                     1,415.80                                   2,142,910,976.04               50.97                      1,415.80                                   2,142,910,976.04               50.97                    ‐
6.3(8)  Bahan Anti Pengelupasan Kg                                                 67,044.00                        172.75                                         11,581,851.00                  0.28                         172.75                                         11,581,851.00                  0.28                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI VI                                  2,227,358,594.04               52.98                                  2,227,358,594.04              52.98                   ‐
 Divisi 7. Struktur
7.1(7a)  Beton Struktur fc'=20 Mpa M3                                           1,817,256.00                                    ‐                                                                  ‐                        ‐                                     ‐                                                                  ‐                        ‐                    ‐
7.1 (8)  Beton Struktur fc'=15 Mpa M3                                          1,656,551.00                        350.49                                      580,604,559.99               13.81                         350.49                                      580,604,559.99              13.81                    ‐
7.3(3)  Baja Tulangan Sirip BJTS 420A Kg                                                 18,836.00                                    ‐                                                                  ‐                        ‐                                     ‐                                                                  ‐                        ‐                    ‐
7.9(1)  Pasangan Batu M3                                               881,137.00                        159.81                                       140,811,880.54                  3.35                         159.81                                       140,811,880.54                  3.35                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI VII                                      721,416,440.53               17.16                                      721,416,440.53              17.16                   ‐
 Divisi 9. Pekerjaan Harian dan Pek. Lain‐lain
9.2(1)  Marka Jalan Termoplastik M2                                               174,547.00                        103.95                                         18,144,160.65                  0.43                         103.95                                         18,144,160.65                  0.43                    ‐
9.2(1)  Marka Jalan Termoplastik M2                                              174,547.00                        577.58                                      100,814,856.26                 2.40                         577.58                                      100,814,856.26                 2.40                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI IX                                      118,959,016.91                 2.83                                      118,959,016.91                 2.83                   ‐
 Divisi 10. Pekerjaan Pemeliharaan Rutin Kinerja Jalan
10.1(4)  Perbaikan Lapis Pondasi Agregat Kelas A M3                                               690,937.00                           28.71                                         19,836,801.27                  0.47                            28.71                                         19,836,801.27                  0.47                    ‐
10.1(9)  Perbaikan Campuran Aspal Panas M3                                           3,404,576.70                           43.37                                       147,656,491.48                  3.51                            43.37                                       147,656,491.48                  3.51                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI X                                      167,493,292.75                 3.98                                      167,493,292.75                 3.98                   ‐

(A)  Jumlah Harga Pekerjaan (Termasuk Biaya Umum dan Keuntungan)                                   4,204,172,210.10             100.00                                   4,063,466,378.10               96.65           (3.35)
(B)  Pajak Pertambahan Nilai (PPN) = 10 % x (A)                                      420,417,221.01                                      406,346,637.81
(C)  Jumlah Total Harga Pekerjaan = (A) + (B)                                   4,624,589,431.11                                   4,469,813,015.91
(D)  Dibulatkan                                   4,624,589,000.00                                   4,469,813,000.00

Dibuat Oleh  : Diperiksa Oleh  : Mengetahui / Menyetujui :


Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK.3.1)
PT. Floresco Aneka Indah PT. Pemeta Engineering System, ( KSO ) Provinsi Nusa Tenggara Timur

Ir. WIDI YULI HENDRIANTO M. JOKO ROTISNO, ST. DAVID MARHUTALA SAMOSIR, ST. M.Sc.


General Superitendant Site Engineer NIP. 19780829 200912 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA PEKERJAAN SELESAI    
Satuan Kerja : Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah III Nusa Tenggara Timur
Paket Pekerjaan : Preservasi Jalan Labuan Bajo ‐ Malwatar
Nomor Kontrak : HK.02.03‐Bb‐10/PJNW.III/PPK.3.1‐NTT/107
Nilai Kontrak : Rp. 13.424.469.000,‐
Nomor ADD.I Kontrak  : ADD.I.HK.02.03‐Bb‐10/PJNW.III/PPK.3.1‐NTT/107, Tanggal 20 Juni 2019
Nomor ADD.II Kontrak  : ADD.II.HK.02.03‐Bb‐10/PJNW.III/PPK.3.1‐NTT/107, Tanggal 03 Oktober 2019
Nilai ADD.II Kontrak : Rp. 14.766.469.000,‐
Lingkup Pekerjaan : Rehabilitasi Jembatan
Nilai Kontrak : Rp. 211.543.000,‐
Nomor ADD.II Kontrak  : ‐
Nilai ADD.II Kontrak : ‐
Tahun Anggaran : 2019
Kontraktor : PT. Floresco Aneka Indah
Konsultan : PT. Pemeta Engineering System, KSO

Nomor Mata  Harga Satuan           RENCANA REALISASI DEVIASI


Uraian Pekerjaan Satuan KETERANGAN
Pembayaran (Rp.)
Jumlah Harga           BOBOT Jumlah Harga           BOBOT
Volume Volume
(Rp.) ( % ) (Rp.) ( % ) ( % )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Divisi 3. Pekerjaan Tanah
3.2(2a)  Timbunan Pilihan dari Sumber Galian M3                     262,140.20                   9.24                 2,422,175.45                 1.26                    9.24                 2,422,175.45                 1.26                   ‐
3.2(2a)  Timbunan Pilihan dari Sumber Galian M3                    262,140.20              198.07              51,921,378.89               27.00               198.07              51,921,378.89               27.00                   ‐
SUB. TOTAL DIVISI III              54,343,554.34              28.26              54,343,554.34              28.26                   ‐
 Divisi 5. Perkerasan Berbutir
5.1.(1) Lapis Fondasi Agregat Kelas A M3                    690,937.00                   4.50                3,109,216.50                 1.62                    4.50                3,109,216.50                 1.62                   ‐
5.1.(2) Lapis Fondasi Agregat Kelas B M3                    618,009.00                   6.00                3,708,054.00                 1.93                    6.00                3,708,054.00                 1.93                   ‐
SUB. TOTAL DIVISI V                6,817,270.50                 3.54                6,817,270.50                 3.54                   ‐
 Divisi 6. Perkerasan Aspal
6.1(1)  Lapis Resap pengikat ‐ Aspal Cair/Emulsi Ltr                      13,741.22                 30.00                    412,236.60                 0.21                  30.00                    412,236.60                 0.21                   ‐
6.1(2a)  Lapis Perekat ‐ Aspal Cair/Emulsi Ltr                      13,734.25                   9.90                    135,969.08                 0.07                    9.90                    135,969.08                 0.07                   ‐
6.3(5a)  Laston Lapis Aus (AC‐WC) Ton                1,513,568.99                   5.98                9,051,142.56                 4.71                    5.98                9,051,142.56                 4.71                   ‐
6.3(6a)  Laston Lapis Antara (AC‐BC) Ton                1,428,612.00                   6.13                8,757,391.56                 4.55                    6.13                8,757,391.56                 4.55                   ‐
6.3(8)  Bahan Anti Pengelupasan Kg                      67,044.00                   1.43                      95,872.92                 0.05                    1.43                      95,872.92                 0.05                   ‐
SUB. TOTAL DIVISI VI              18,452,612.72                 9.60              18,452,612.72                 9.60                   ‐
 Divisi 7. Struktur
7.1(5a)  Beton Struktur fc'=30 Mpa M3                 1,971,882.00                   7.55               14,887,709.10                 7.74                    7.55               14,887,709.10                 7.74                   ‐
7.1(7a)  Beton Struktur fc'=20 Mpa M3                1,817,256.00                 29.70              53,972,503.20              28.06                  29.70              53,972,503.20              28.06                   ‐
7.3(1)  Baja Tulangan Polos BJTP 280 Kg                         16,658.00              997.24              16,612,023.92                 8.64               997.24              16,612,023.92                 8.64                   ‐
7.3(3)  Baja Tulangan Sirip BJTS 420A Kg                      18,836.00           1,016.62              19,149,054.32                 9.96            1,016.62              19,149,054.32                 9.96                   ‐
7.9(1)  Pasangan Batu M3                     881,137.00                          ‐                                        ‐                        ‐                           ‐                                        ‐                        ‐                   ‐
SUB. TOTAL DIVISI VII            104,621,290.54              54.40            104,621,290.54              54.40                   ‐
 Divisi 8. Rehabilitasi Jembatan
8.1(1)  Cairan Perekat (Epoksi Resin) Kg                     350,000.00                          ‐                                        ‐                        ‐                           ‐                                        ‐                        ‐                   ‐
8.1(2)  Bahan Penutup (Selant) Kg                    182,600.00                          ‐                                        ‐                        ‐                           ‐                                        ‐                        ‐                   ‐
8.1(3a)  Tabung Penyuntik, Penyediaan Bh                    350,000.00                          ‐                                        ‐                        ‐                           ‐                                        ‐                        ‐                   ‐
8.2(1)  Penambalan (Patching) M3                 1,971,882.00                          ‐                                        ‐                        ‐                           ‐                                        ‐                        ‐                   ‐
8.2(2)  Perbaikan dengan cara Grout M3                 2,350,000.00                          ‐                                        ‐                        ‐                           ‐                                        ‐                        ‐                   ‐
8.3(1b)  Pengecatan protektif pd elemen struktur beton, tebal … pm M2                       88,533.67                          ‐                                        ‐                        ‐                           ‐                                        ‐                        ‐                   ‐
8.11(1)  Penggantian dan Perbaikan Siar Muai Tipe Asphaltic Plug M'                     150,000.00                          ‐                                        ‐                        ‐                           ‐                                        ‐                        ‐                   ‐
SUB. TOTAL DIVISI VIII                                       ‐                        ‐                                       ‐                       ‐
 Spesifikasi Khusus Kinerja Jembatan Skh.2.10.b
Skh.2.10.b(1)  Pembersihan Jembatan M2                       20,000.00               197.39                 3,947,800.00                 2.05                197.39                 3,947,800.00                 2.05                   ‐
Skh.2.10.b(5)  Pengecatan Sederhana/Elemen Beton M2                      88,533.67                 46.65                4,130,095.68                 2.15                  46.65                4,130,095.68                 2.15                   ‐
SUB. TOTAL DIVISI Skh.2.10.b                8,077,895.68                 4.20                8,077,895.68                 4.20                   ‐

(A)  Jumlah Harga Pekerjaan (Termasuk Biaya Umum dan Keuntungan)            192,312,623.77            100.00            192,312,623.77            100.00                   ‐


(B)  Pajak Pertambahan Nilai (PPN) = 10 % x (A)               19,231,262.38               19,231,262.38
(C)  Jumlah Total Harga Pekerjaan = (A) + (B)            211,543,886.15            211,543,886.15
(D)  Dibulatkan            211,543,000.00            211,543,000.00

Dibuat Oleh  : Diperiksa Oleh  : Mengetahui / Menyetujui :


Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK.3.1)
PT. Floresco Aneka Indah PT. Pemeta Engineering System, ( KSO ) Provinsi Nusa Tenggara Timur

Ir. WIDI YULI HENDRIANTO M. JOKO ROTISNO, ST. DAVID MARHUTALA SAMOSIR, ST. M.Sc.


General Superitendant Site Engineer NIP. 19780829 200912 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA PEKERJAAN SELESAI    
Satuan Kerja : Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah III Nusa Tenggara Timur
Paket Pekerjaan : Preservasi Jalan Labuan Bajo ‐ Malwatar
Nomor Kontrak : HK.02.03‐Bb‐10/PJNW.III/PPK.3.1‐NTT/107
Nilai Kontrak : Rp. 13.424.469.000,‐
Nomor ADD.I Kontrak  : ADD.I.HK.02.03‐Bb‐10/PJNW.III/PPK.3.1‐NTT/107, Tanggal 20 Juni 2019
Nomor ADD.II Kontrak  : ADD.II.HK.02.03‐Bb‐10/PJNW.III/PPK.3.1‐NTT/107, Tanggal 03 Oktober 2019
Nilai ADD.II Kontrak : Rp. 14.766.469.000,‐
Lingkup Pekerjaan : Preventif
Nilai Kontrak : Rp. 2.181.179.000,‐
Nomor ADD.II Kontrak  : ‐
Nilai ADD.II Kontrak : ‐
Tahun Anggaran : 2019
Kontraktor : PT. Floresco Aneka Indah
Konsultan : PT. Pemeta Engineering System, KSO

Nomor 
Mata  Harga Satuan                 RENCANA REALISASI DEVIASI
Uraian Pekerjaan Satuan KETERANGAN
Pembayara
BOBOT BOBOT
n Volume Jumlah Harga                   (Rp.) Volume Jumlah Harga                   (Rp.)
 (Rp.) ( % ) ( % ) ( % )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Divisi 2. Drainase
2.1(1)  Galian untuk Selokan, Drainase dan Sal. Air M3                                      54,693.00                                ‐                                                       ‐                    ‐                                ‐                                                       ‐                    ‐                    ‐
2.2(1)  Pasangan Batu dengan Mortar M3                                    930,245.00                                ‐                                                       ‐                    ‐                                ‐                                                       ‐                    ‐                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI II                                                       ‐                    ‐                                                       ‐                    ‐                    ‐
Divisi 3. Pekerjaan Tanah
3.1(8) Galian Perkerasan Beraspal tanpa CMM M3                                   137,012.00                         8.19                                1,122,128.28              0.06                         8.19                                1,122,128.28              0.06                    ‐
3.3.(1) Penyiapan Badan Jalan M2                                        3,336.00                 3,870.00                             12,910,320.00              0.65                 3,870.00                             12,910,320.00              0.65                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI III                             14,032,448.28             0.71                             14,032,448.28             0.71                    ‐
 Divisi 4. Pekerjaan Preventif
4.6(1)  Latasir Kelas A (SS‐A) Ton                                1,874,889.00                     653.40                        1,225,052,472.60           61.78                     653.40                        1,225,052,472.60           61.78                    ‐
4.6(1)  Latasir Kelas A (SS‐A) Ton                                1,874,889.00                    156.60                           293,607,617.40           14.81                    156.60                           293,607,617.40           14.81                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI IV                        1,518,660,090.00           76.59                        1,518,660,090.00           76.59                    ‐
 Divisi 5. Perkerasan Berbutir
5.1(3)  Lapis Pondasi Agregat Kelas S M3                                    431,194.00                     387.00                            166,872,078.00              8.42                     387.00                            166,872,078.00              8.42                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI V                           166,872,078.00             8.42                           166,872,078.00             8.42                    ‐
 Divisi 6. Perkerasan Aspal
6.1(1)  Lapis Resap pengikat ‐ Aspal Cair/Emulsi Ltr                                     13,741.22                    102.42                                1,407,375.75              0.07                    102.42                                1,407,375.75              0.07                    ‐
6.1(2a)  Lapis Perekat ‐ Aspal Cair/Emulsi Ltr                                      13,734.25                 4,455.00                              61,186,083.75              3.09                 4,455.00                              61,186,083.75              3.09                    ‐
6.1(2a)  Lapis Perekat ‐ Aspal Cair/Emulsi Ltr                                      13,734.25                 1,845.00                             25,339,691.25              1.28                 1,845.00                             25,339,691.25              1.28                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI VI                             87,933,150.75             4.43                             87,933,150.75             4.43                    ‐
 Divisi 9. Pekerjaan Harian dan Pek. Lain‐lain
9.2(1)  Marka Jalan Termoplastik M2                                    174,547.00                     148.50                              25,920,229.50              1.31                     148.50                              25,920,229.50              1.31                    ‐
9.2(1)  Marka Jalan Termoplastik M2                                   174,547.00                    737.14                           128,665,575.58              6.49                    737.14                           128,665,575.58              6.49                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI IX                           154,585,805.08             7.80                           154,585,805.08             7.80                    ‐
Divisi 10. Pekerjaan Pemeliharaan Rutin Kinerja Jalan
10.1(2) Timbunan Pilihan utk Lereng tepi saluran utk pemeliharaan M3 217,863.96                         9.27                                2,019,598.91              0.10                         9.27                                2,019,598.91              0.10                    ‐
10.1(9) Perbaikan Campuran Aspal Panas M3 3,404,576.70                        8.19                              27,883,483.17              1.41                         8.19                              27,883,483.17              1.41                    ‐
10.1(16) Perbaikan Pasangan Batu M3 881,137.00                       12.37                             10,903,811.46              0.55                       12.37                             10,903,811.46              0.55                    ‐
10.1(19) Pembersihan Patok Bh -                                ‐                                                       ‐                    ‐                                ‐                                                       ‐                    ‐                    ‐
10.1(20) Pembersihan Rambu Bh -                                ‐                                                       ‐                    ‐                                ‐                                                       ‐                    ‐                    ‐
10.1(21) Pembersihan Drainase Ln.M 24,768.00                                ‐                                                       ‐                    ‐                                ‐                                                       ‐                    ‐                    ‐
10.1(22) Pengendalian Tanaman M2 965.00                                ‐                                                       ‐                    ‐                                ‐                                                       ‐                    ‐                    ‐
SUB. TOTAL DIVISI X                             40,806,893.54             2.06                             40,806,893.54             2.06                    ‐

(A)  Jumlah Harga Pekerjaan (Termasuk Biaya Umum dan Keuntungan)                        1,982,890,465.65         100.00                        1,982,890,465.65         100.00                    ‐


(B)  Pajak Pertambahan Nilai (PPN) = 10 % x (A)                           198,289,046.57                           198,289,046.57
(C)  Jumlah Total Harga Pekerjaan = (A) + (B)                        2,181,179,512.22                        2,181,179,512.22
(D)  Dibulatkan                        2,181,179,000.00                        2,181,179,000.00

Dibuat Oleh  : Diperiksa Oleh  : Mengetahui / Menyetujui :


Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK.3.1)
PT. Floresco Aneka Indah PT. Pemeta Engineering System, ( KSO ) Provinsi Nusa Tenggara Timur

Ir. WIDI YULI HENDRIANTO M. JOKO ROTISNO, ST. DAVID MARHUTALA SAMOSIR, ST. M.Sc.


General Superitendant Site Engineer NIP. 19780829 200912 1 001