Anda di halaman 1dari 10

Nama kelompok :

1. Zatalini Skandinavia (P17110181013)


2. Nindya Velina W (P17110181014)
3. Tita Anara Endardi (P17110181015)
4. Farida Aulia Ahmad (P17110181016)
D3 GIZI / 2A

FORMULIR ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Nama:An. Sb Jenis Kelamin: perempuan

Usia: 10 bulan No. Register:

Tanggal MRS: 15 januari 2014 Diagnosis Medis: gizi buruk dan kwashiorkor

Assesment
Rencana Monitoring
Diagnosa Gizi Rencana Intervensi
Evaluasi
Data Dasar Identifikasi Masalah
1. Dx Gizi Buruk Kwashiorkor
2. Keluhan utama :tampak sakit sedang,
kesan gizi buruk, oedema (+) di kedua
punggung kaki, dermatitis (+), diare (-)
3. Riwayat penyakit :
a. Dahulu
Px panas sejak 4 minggu yang lalu,
diare tidak sembuh-sembuh, kaki
bengkak 1 minggu dan gatal pada
kulit 1 minggu yang lalu, telah BGM
( Bawah Garis Merah ) sejak usia 7
bulan
b. Sekarang
Px panas dan diare, Kaki bengkak, kulit
gatal, dan gizi buruk( Kwashiorkor ).
4. Skrining Gizi
a. Riwayat Makan
a. Sekarang
Px mendapatkan Diet F75 dengan Asupan ASI kurang FH 1.2.3.1 NC 1.3 ketidak mampuan RC 1.1.1 Pertemuan tim FH. Pola Makan
dosis 10 x 60 cc = 600 cc dan untuk meneruskan gizi bayi
biscuit selama menyusui berkaitan
b. Dahulu dengan malnutrisi ditandai
pasien mendapatkan ASI. ASI sudah dengan kehilangan berat
dihentikan sejak 5 bulan yang lalu badan.
Selanjutnya diberikan bubur tepung, Variasi Makanan kurang FH 1.2.2.5 NB 1.7 ketidak sesuaian E.1.5 Rekomendasi
dan susu formula SGM. Pasien dalam pemilahan bahan modifikasi (F75)
makan< 3x/hari.1 bulan terakhir Px makanan berkaitan dengan
tidak mau makan bubur. 1 bulan persepsi bahwa ekonomi
terakhir pasien hanya minum air yang terbatas menghalangi
teh/air putih. Pasien tidak memiliki pemilihan bahan makanan
alergi atau pantangan makanan. ditandai dengan tidak
Energi 107,8%, Protein 108,54%, Lemak tertarik dalam pemilihan
103,73%, Karbohidrat 87,97% makanan secara konsisten.
Status gizi buruk AD 1.1.6 NI 2.1 kekurangan asupan ND. 1.1.1 Makanan
b. Antropometri makanan dan minuman sehat (F75) AD. Status Gizi
BB : 6,4 kg oral berkaitan dengan gizi
PB : 69 cm burukdan kwarshiorkor
LILA : 12 cm ditandai dengan kehilangan
berat badan.
c. Biokimia
Hb 6,2 g/dl (N: 11-16,5 g/dl)
Albumin 1.7 g/dl (3,5-5,5 g/dl) NI.5.2 intake protein yang ND. 1.2 Modifikasi
Hb rendah BD 1.10.1 yang tidak adekuat dalam distribusi jenis atau
d. Fisik/klinis Albumin rendah BD 1.11.1 jangka waktu lama jumlah makanan dan zat BD. Hb dan Albumin
Nadi 115 x/mnt; (N : 120-130 x/mnt) berkaitan dengan gizi pada waktu makan
atau pada waktu
Nadi rendah PD 1.1.9
khusus.

perubahan zat gizi yang


dibutuhkan pada keadaan
RR 30x/mnt; (N : 30-40 x/mnt)
katabolik yang lama
suhu 36,3 0C (N : 36,6-37,2oC)
ditandai dengan albumin
rendah. ND. 3.2.4.3
e. Client History
Suplementasi mineral
-Ayah bekerja sebagai kuli bangunan.
NI 5.10.1 intake mineral zat besi.
Dengan penghasilan tidak menentu.
dibawah standart berkaitan
-Ibu bekerja sebagai karyawan pabrik
dengan peningkatan
permen, pendapatan dibawah UMR
kebutuhan zat gizi karena
penyakit katabolic yang
lama yang ditandai dengan
hb rendah.
Pekerjaan CH. 3.1.6

Faktor sosial ekonomi CH.3.1.1


CH. Riwayat Sosial

Assesment
Rencana Monitoring
Diagnosa Gizi Rencana Intervensi
Evaluasi
Data Dasar Identifikasi Masalah
A. RENCANA INTERVENSI

1. INTERVENSI DIET (ND)


a. Tujuan Intervensi:
1. Memberikan makanan yang tinggi Fe untuk meningkatkan kadar Hb.
2. Memberikan makanan tinggi protein untuk meningkatkan kadar albumin.
3. Memberikan makanan tinggi energi untuk meningkatkan status gizi.

b. Prinsip Diet
- Tinggi energi
- Tinggi protein
- Tinggi Fe (zat besi)
c. Syarat Diet

1. Energi diberikan tinggi yaitu 580 kal/hari untukmemperbaiki status gizi


2. Protein diberikan tinggi yaitu, 8,7 gram untuk mencegah oedema
3. Lemak diberikan cukup yaitu 29 gram
4. Karbohidrat diberikan cukup yaitu sebesar 71,05 gram
5. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan pasien
6. Cairan diberikan sebesar 754 cc untuk mencegah dehidrasi
7. Variasi makanan
8. Jenis diet TETP F75
9. Frekuensi pemberian F75 yaitu 9x80 ml per hari
10. Rute pemberian oral
11. Bentuk makanan cair

d. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

- BB actual = 10% x 64= 0,6


- Kebutuhan BB aktual = 5,8 kg (6,4 – 0,6)
- Kebutuhan 100 x 5,8 = 580 kkal
- 580 kkal = 773 ml

- 75 kkal = 100ml
- 60 kkal = 80ml
- 580 : 60 = 9, jadi 9 x 80 ml / hari (F75 diberikan setiap 2 jam)
Kebutuhan energi

Bb = 6.4 kg (+oedem)
Bba = 6.4 – (6.4 x 10%)
= 5.8 kg

25
Kebutuhan Susu skim bubuk : x 773=19,32
1000

100
Kebutuhan Gula pasir : x 773=77,3
1000

27
Kebutuhan Minyak sayur : x 773=20,8
1000

20
Kebutuhan Larutan elektrolit : x 773=15,46
1000
13
Kebutuhan Laktosa : x 773=10,05
1000

40
Kebutuhan Kalium : x 773=30,92
1000

6
Kebutuhan Natrium : x 773=4,63
1000

4,3
Kebutuhan Magnesium : x 773=3,32
1000

20
Kebutuhan Seng : x 773=15,46
1000

2,5
Kebutuhan Tembaga : x 773=1,93
1000

413
Kebutuhan Osmolaritas : x 773=319,2
1000

Variasi makanan :
Bentuk makanan :cair
Rute pemberian : Oral
Preskripsi : 9x80 ml/hari
Jenis diet : TETP F75
Bahan makanan yang dianjurkan : Protein dari daging sapi, unggas, ikan tanpa tulang, protein dari kacang-kacangan yang dimasak matang, buah dan sayur
yang dilembutkan,telur orak arik dengan karakter yang dianjurkan.

Bahan makanan yang tidak dianjurkan : biji-bijian utuh, telur setengah matang, madu,garam, gula.

2. INTERVENSI EDUKASI/KONSELING

a. Tujuan : Untuk menginformasikan pada orang tua pasien tentang makanan yang memiliki kandungan energy dan protein cukup tinggi, pentingnya ASI, serta edukasi
makanan yang tepat untuk bayi.

b. Metode :Konseling

c. Waktu :15-30 menit

d. Tempat :Ruang rawat inap

e. Alat dan Bahan :Leaflet

f. Sasaran : Orang tua pasien

g. Materi :Edukasi tentang asupan zat gizi yang baik untuk bayi.
B. PERENCANAAN MENU
Resep formula F75 untuk 773 ml (580 Kkal)
Bahan Makanan F75 per 773 ml
Susu skim 19.3 gram
Gula pasir 77.3 gram
Minyak sayur 20.8 gram
Larutan elektrolit 15.46 ml
Tambahan air 754 ml

NilaiGizi
Zat Gizi Total
Nilai Gizi setiap pemberian (80 ml)
(773 ml)
Zat Gizi
06.0 08.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 20.0 22.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Energi (Kkal) 60 580
Protein (gram) 0.72 6.95
Laktosa (gram) 1.04 10.05
Kalium (mMol) 3.2 30.9
Natrium (mMol) 0.48 4.6
Magnesium (mMol) 0.34 3.3
Seng (mg) 1.6 15.46
Tembaga (mg) 0.2 1.93
% energi lemak 36 36
Osmolaritas (mOsm/l) 33.04 319.25

FORM MONEV DALAM ASUHAN GIZI TERSTANDAR

tgl Antropometri Biokimia Fisik/klinis Riwayat makan Edukasi Identifikasi Rencana tindak
Pemeriksaa masalah baru lanjut
N
n
24-02-2020 BB = 6,4kg  Diare (-)  F100 8x80cc Edukasi gizi Jika fase transisi
 Suhu 36,7oC  Tim cincang ¼ porsi terkait gizi telah berhasil
(normal)  Pemenuhan : buruk.dan diet dilakukan, pasien
 RR 28x/menit  E = 109,05% TETP memasuki fase
- - (normal)  P = 120,04% - rehabilitasi pada
 Nadi 110x/menit  L = 114,3% rawat jalan.
(normal)  KH = 106,8%
 Cairan 80%