A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin: Alamat :
Suku /Bangsa: Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Status perkawinan
Pekerjaan :
Alamat :
Keterangan :
: laki- laki
: Wanita
/ : meninggal
: serumah
: pisah
: pasien
Berat badan : …….. Kg, Tinggi badan : ………. Cm, IMT ……..
Gaya hidup :
□ Makanan kesukaan : ………………………………………………………………………
□ Kesesuaian diet yang diberikan dengan makanan kesukaan pasien :
…………………………………………………………………………………………………………..
□ Porsi makanan yang bisa dihabiskan : □ sedikit □ ½ porsi □ 1 porsi
□ Pantangan : □ tidak ada
□ ada ………………………………………………………………………….
□ alergi : □ tidak ada :
□ ada ….…………………………………………………………………………………
Lingkungan yang mempengaruhi nafsu makan : ………………………..
c. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi ………………………. X / hari
Karakteristik / warna urine : ……………………………………
Jumlah urine : ............... / 3 jam
: ………… / 6 jam
Istirahat
□ ada :
P : ………………………………………………………………………
Q : ………………………………………………………………………
R : ………………………………………………………………………
S : ………………………………………………………………………
T : ………………………………………………………………………
7) Neurologis :
Tingkat kesadaran : □ composmentis, □ Apatis □ Delirium
□ somnolen □ sopor □ semi koma □ koma
Nilai GCS : .....................................................................................
Status Mental :
□ penampilan umum :
□ aktivitas motoric :
□ sikap terhadap pemeriksa :
□ pembicaraan :
□ mood, afek dan keserasian :
□ persepsi :
□ isi pikiran :
□ orientasi : waktu, tempat dan orang
□ daya ingat
□ konsentrasi dan kemampuan berhitung
□ daya tilik
8) Endokrin
Riwayat penyakit DM : □ tidak ada
□ ada : tipe : …………………..lamanya………………
tahun
Riyawat pengobatan :
…………………………………………..
Riwayat penyakit graves : □ tidak ada
□ ada : …………………..lamanya………………tahun
Riyawat pengobatan :
…………………………………………..
Riwayat penyakit hipertiroid : □ tidak ada
□ ada : Lamanya :
G. Terapi :
…………………..
Penjelasan :
1. Stimulus fokal adalah stimulus yang langsung berhadapan dengan manusia
(saat ini)
2. Stimulus kontekstual adalah semua stimulus lain yang dialami seseorang baik
internal maupun eksternal yang mempengarui situasi dan dapat diobservasi,
diukur, dan dapat dilaporkan secara objektif. Stimulus ini muncul bersamaan
dimana dapat menimbulkan respon negative pada stimulus fokal (presipitasi)
3. Stimulus residual adalah berupa ciri-ciri tambahan yang ada dan relevan dengan
situasi yang ada tetapi sukar untuk diobservasi, meliputi kepercayaan, sikap,
sifat individu berkembang sesuai dengan pengalaman masa lalu yang dapat
membantu untuk belajar toleransi terhadap sesuatu.
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin: Alamat :
Suku /Bangsa: Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Status perkawinan
Pekerjaan :
Alamat :
Keterangan :
: laki- laki
: Wanita
/ : meninggal
: serumah
: pisah
Berat badan : …….. Kg, Tinggi badan : ………. Cm, IMT ……..
Gaya hidup :
□ Makanan kesukaan : ………………………………………………………………………
□ Kesesuaian diet yang diberikan dengan makanan kesukaan pasien :
…………………………………………………………………………………………………………..
□ Porsi makanan yang bisa dihabiskan : □ sedikit □ ½ porsi □ 1 porsi
□ Pantangan : □ tidak ada
□ ada ………………………………………………………………………….
□ alergi : □ tidak ada :
□ ada ….…………………………………………………………………………………
Lingkungan yang mempengaruhi nafsu makan : ………………………..
f. Eliminasi
9) BAK
Frekuensi ………………………. X / hari
Karakteristik / warna urine : ……………………………………
Jumlah urine : ............... / 3 jam
: ………… / 6 jam
Istirahat
□ ada :
P : ………………………………………………………………………
Q : ………………………………………………………………………
R : ………………………………………………………………………
S : ………………………………………………………………………
T : ………………………………………………………………………
15)Neurologis :
Tingkat kesadaran : □ composmentis, □ Apatis □ Delirium
□ somnolen □ sopor □ semi koma □ koma
Nilai GCS : .....................................................................................
Status Mental :
□ penampilan umum :
□ aktivitas motoric :
□ sikap terhadap pemeriksa :
□ pembicaraan :
□ mood, afek dan keserasian :
□ persepsi :
□ isi pikiran :
□ orientasi : waktu, tempat dan orang
□ daya ingat
□ konsentrasi dan kemampuan berhitung
□ daya tilik
16)Endokrin
Riwayat penyakit DM : □ tidak ada
□ ada : tipe : …………………..lamanya………………
tahun
Riyawat pengobatan :
…………………………………………..
Riwayat penyakit graves : □ tidak ada
□ ada : …………………..lamanya………………tahun
Riyawat pengobatan :
…………………………………………..
Riwayat penyakit hipertiroid : □ tidak ada
□ ada : Lamanya :
O. Terapi :
BB : 50 kg Penurunan Insufiensi -
Hb : 10 gr dl metobolik energi insulin , DM 3
1 Lemas tidak tahun kurang
bertenaga pengetahuan
Pantangan : diet ttg penyakit
terlalu ketat
Penjelasan :
4. Stimulus fokal adalah stimulus yang langsung berhadapan dengan manusia
(saat ini)
5. Stimulus kontekstual adalah semua stimulus lain yang dialami seseorang baik
internal maupun eksternal yang mempengarui situasi dan dapat diobservasi,
diukur, dan dapat dilaporkan secara objektif. Stimulus ini muncul bersamaan
dimana dapat menimbulkan respon negative pada stimulus fokal (presipitasi)
6. Stimulus residual adalah berupa ciri-ciri tambahan yang ada dan relevan dengan
situasi yang ada tetapi sukar untuk diobservasi, meliputi kepercayaan, sikap,
sifat individu berkembang sesuai dengan pengalaman masa lalu yang dapat
membantu untuk belajar toleransi terhadap sesuatu.