Anda di halaman 1dari 2

L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA


DINAS KESEHATAN
UPT BLUDPUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Post: 83755

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No: 450/VER/PKM.STG/X/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Lovina Damayanthi, dari
Puskesmas santong, Kabupaten Lombok Utara, menerangkan bahwa :
Berhubung dengan permintaan Visum Et Repertum dari POLRI RESOR
LOMBOK UTARA yang di tanda tangani oleh I MADE PASTIKA,AIPTU NRP.
76070079 No.Pol : Lp/103/IX/2019/NTB/Res.Lotara yang saya terima
tanggal tujuh belas Oktober dua ribu sembilan belaspukul tiga belas
empat puluh WITA.Saya pada tanggal sembilan belas September dua ribu
sembilan belas,pukul delapan tiga puluh WITA, telah melakukan
pemeriksaan pada pasien yang menurut saudara tersebut dengan
identitas sebagai berikut : -------------------------------------------------

Nama : SENEP---------------------------------------
Umur : 24Tahun ---------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan -----------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga--------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------
Suku / Bangsa : Sasak / Indonesia ----------------------------------------
Tempat Tinggal : Dusun bat pawang desa sesait kec. Kayangan kab.
Lombok utara.---------------------------------------------

Ditempat kejadian perkara dirumah milik korban yang beralamatkan


Dusun bat pawang desa sesait kec. Kayangan kab. Lombok
utarapersangkaan telah mengalami kekerasan.

HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum :
Pasiendatang ke Puskesmas tidak diantar polisi--------------------------------
Pemeriksaan Fisik:
1. Ditemukan pembuluh darah pada bola mata kiri dan kanan pecah-----
2. Ditemukanluka lebam dan lecet melingkari leher bagian depan---------

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang perempuan berumur dua puluh empat tahun
pada pemeriksaan ditemukan pembuluh darah bola mata kiri kanan
pecah luka lecet dan lebam melingkari leher bagian depan. Luka –luka
tersebut akibat benda tumpul, luka dapat disembuhkan dan tidak
mengganggu aktivitas ----------------------------------------------------------------

PENUTUP
Demikian Visum Et Repertum hidup ini dibuat dengan penguraian sejujur
– jujurnya, dengan menggunakan pengetahuan saya sebaik – baiknya
serta mengingat sumpah saat menerima jabatan. ------------------------------

Santong , 18 Oktober 2019


Dokter yang tersebut diatas,
(dr.Lovina Damayanthi)