Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER COVID-19

I. IDENTITAS RESPODEN

Nama :

Usia :

Alamat :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Selanjutnya, Kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/ Saudara untuk menjawab dan memberikan
informasi tentang pertanyaan dan pernyataan dibawah ini sehubung dengan masalah Covid-19
yang sedang terjadi saat ini. Partisipasi Anda memberikan jawaban dan informasi sangat kami
harapkan dalam pengidentifikasian kasus, riwayat kontak, dan factor risiko Covid-19.

II. PETUNJUK PENGISIAN PERNYATAAN

1. Sebelum mengisi pernyataan, bacalah petunjuk pengisian dengan cermat,

2. Berilah tanda centang (√) pada kolom Sangat Setuju (SS), Setuju (S), Kurang Setuju
(KS), Tidak Setuju (TS), dan Sangat Tidak Setuju (STS) sesuai denga keadaan yang
sebenarnya.
NO. PERNYATAAN SS S KS TS STS
1 Asal mula dan penyebaran Covid-19
pertama kali muncul dipasar hewan dan
makanan laut di Kota Wuhan,
Tiongkok.
2 Salah satu penyebab munculnya Covid-
19 di Indonesia adalah karena sikap
pemerintah yang tidak tegas dengan
tidak menutup akses masuk warga
asing di Indonesia, baik Darat, Laut,
maupun Udara.
3 Masih banyak Masyarakat yang tidak
peduli bahkan tidak takut dengan
penyebaran Covid-19
4 Semua Masyarakat takut untuk keluar
rumah dan bersosialisasi seperti
biasanya.
5 Menjaga jarak dengan orang lain
terutama dengan sumber keramaian
bukan sebagian dari bentuk pencegahan
Covid-19.
6 Seseorang yang sudah lanjut usia
memiliki risiko lebih tinggi terkena
Covid-19.
7 Jika keluar rumah cukup memakai
masker sebagai bentuk pencegahan
Covid-19.
8 Seseorang dikatakan positif Covid-19
karena mengalami demam dan batuk.
9 Covid-19 adalah penyakit menular

III. PETUNJUK PENGISIAN PERTANYAAN

A. Pilihan ganda
Pilih dan berilah tanda centang (√) pada jawaban yang benar sesuai dengan masalah
Covid-19 saat ini.

1. Apa yang harus kita lakukan jika merasa demam, batuk, sulit bernafas, dahak berwarna kuning
kehijauan?

A. Minum obat

B. Istirahat di rumah

C. Kerumah sakit rujukan Covid-19

D. Olahraga

2. Mengapa kita harus menggunakan masker saat keluar rumah?

A. Di luar banyak debu

B. Mencegah Covid-19

C. Sedang flu

D. Menutupi jerawat

3. Kapan kita harus memeriksakan diri kerumah sakit rujukan Covid-19?

A. Saat mengalami batuk, hidung tersumbang, dan bersin-bersin

B. Saat mengalami Pilek dan nyeri tenggorokan

C. Saat mengalami demam, batuk, sesak nafas, dan pilek

D. Saat mengalami demam dan sesak nafas

4. Menjaga jarak dengan orang lain terutama dengan sumber keramaian, dilakukan untuk
mencegah atau mengurangi penyebaran virus yang umumnya karena kedekatan fisik disebut?

A. Screening Pasien
B. Social Discanting

C. Lockdown

D. Suspect

5. Dimana pertama kali penyebaran Covid-19?

A. Italia

B. Indonesia

C. Amerika Serikat

D. Cina

B. Essay

Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan yang Anda ketahui.

1. Apa yang harus kita lakukan untuk menjaga diri dan menjaga sesama dari Covid-19?

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

2. Bagaimana awal mula penyebaran Covid-19?

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

3. Kapan kita harus memeriksakan diri kerumah sakit?

………………………………………………….

………………………………………………….
………………………………………………….

4. Bagaimana cara efektif agar kita tidak tertular Covid-19?

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

5. Apa upaya yang sudah Anda lakukan dalam pencegahan Covid-19?

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

Kendari, 22 maret 2020

Responden
Nama Kelompok 5 :

1. Tri Wahyu Nurul Atfa J1A119203

2. Waode Nur Amalia Azis J1A119206

3. Febriyanti J1A119247

4. Firli Yunita J1A119249

5. Silva Nursiami J1A119194

6. Herniati Farudi