Anda di halaman 1dari 33

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 01.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Zyran Fadil Tutupoho
Nomor Induk : 0109809267

Jenis Kelamin : Laki - laki


Murid Tingkat /Kelas : IV (empat)
Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD NASKAT MATHIAS 3 TUAL
Kecamatan : Pulau Dullah Selatan
Kabupaten/Kota : Tual
Provinsi : Maluku
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 08 Juli 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :
SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua :
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Zyran Fadil Tutupoho


Nomor Induk : 0109809267
Jenis Kelamin : Laki - laki
Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD NASKAT MATHIAS 3 TUAL
Kecamatan : Pulau Dullah Selatan
Kabupaten/Kota : Tual
Provinsi : Maluku
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 08 Juli 2019


Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

Ratna Talasa

Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali
1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 02.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Nanang
Nomor Induk : 0113590279

Jenis Kelamin : Perempuan

Murid Tingkat /Kelas : II ( dua )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Hendea
Kecamatan : Sampolawa
Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 11 Juli 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :
SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : Kamarudin
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Nanang
Nomor Induk : 0113590279
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat /Kelas : II ( Dua )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Hendea
Kecamatan : Sampolawa
Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 11 Juli 2019


Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

Kamarudin
Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3
Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 03.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Rifki
Nomor Induk : 0114566182

Jenis Kelamin : Laki - laki


Murid Tingkat /Kelas : II ( Dua )
Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 5 GU
Kecamatan : GU
Kabupaten/Kota : Buton Tengah
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 11 Juli 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :
SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : Saira
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Rifki
Nomor Induk : 0114566182
Jenis Kelamin : Laki - laki
Murid Tingkat /Kelas : II ( Dua )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 5 GU
Kecamatan : GU
Kabupaten/Kota : Buton Tengah
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 11 Juli 2019


Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

Saira

Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 04.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Putri Nadira Wuekero
Nomor Induk : 0105564548

Jenis Kelamin : Perempuan

Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 4 Rumah Tiga
Kecamatan : Teluk Ambon
Kabupaten/Kota : Ambon
Provinsi : Maluku
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 11 Juli 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :
SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : Awaludin Wuekero
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Putri Nadira Wuekero


Nomor Induk : 0105564548
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 4 Rumah Tiga
Kecamatan : Teluk Ambon
Kabupaten/Kota : Ambon
Provinsi : Maluku
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 15 Juli 2019


Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

Awaludin Wuekero

Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 05.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Gledy Febriyansah
Nomor Induk : 0101038867

Jenis Kelamin : Laki-laki

Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 91 Waiheru
Kecamatan : Baguala
Kabupaten/Kota : Ambon
Provinsi : Maluku
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 17 Juli 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :
SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : Linda Zulkarnain
Alamat : Waiheru

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Gledy Febriyansah


Nomor Induk : 0101038867
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 91 Waiheru
Kecamatan : Baguala
Kabupaten/Kota : Ambon
Provinsi : Maluku
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 17 Juli 2019


Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

Linda Zulkarnain

Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 07.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : AIS FAL
Nomor Induk : 0082749786

Jenis Kelamin : Laki-laki

Murid Tingkat /Kelas : VI ( Enam )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Gunung Sejuk
Kecamatan : Sampolawa
Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 17 Juli 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :
SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : Hasidin
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : AIS FAL


Nomor Induk : 0082749786
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat /Kelas : VI ( Enam )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Gunung Sejuk
Kecamatan : Sampolawa
Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 29 Juli 2019


Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

Hasidin

Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 08.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Putri Nadira Wuekero
Nomor Induk : 0105564548

Jenis Kelamin : Perempuan

Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 4 Rumah Tiga
Kecamatan : Teluk Ambon
Kabupaten/Kota : Ambon
Provinsi : Maluku
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 14 Agustus 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :
SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : Sarina
Alamat : Kesatrian Asmil Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Putri Nadira Wuekero


Nomor Induk : 0105564548
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 4 Rumah Tiga
Kecamatan : Teluk Ambon
Kabupaten/Kota : Ambon
Provinsi : Maluku
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 14 Agustus
2019
Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

SARINA

Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3
Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 10.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Salwa Amelia Rahman
Nomor Induk Siswa Nasional : 0091212429

Jenis Kelamin : Perempuan

Murid Tingkat /Kelas : V ( Lima )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 4 Masohi
Kecamatan : Masohi
Kabupaten/Kota : Maluku Tengah / Masohi
Provinsi : Maluku
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 26 Agustus 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :
SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : Apriani
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Salwa Amelia Rahman


NISN : 0091212429
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat /Kelas : V ( Lima )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 4 Masohi
Kecamatan : Masohi
Kabupaten/Kota : Maluku Tengah / Masohi
Provinsi : Maluku
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 26 Agustus
2019
Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

APRIANI

Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali
1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 11.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Sahrul A.A. Wailisa
Nomor Induk Siswa Nasional : 0103720386

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri Haya
Kecamatan : Tehoru
Kabupaten/Kota : Maluku Tengah
Provinsi : Maluku
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 26 Agustus 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :
SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : Salma Namakule
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Sahrul A.A. Wailisa


NISN : 0103720386
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri Haya
Kecamatan : Tehoru
Kabupaten/Kota : Maluku Tengah
Provinsi : Maluku
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 26 Agustus
2019
Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

Salma Namakule

Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali
1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 17.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Refan Zulvikar Uwen
Nomor Induk Siswa Nasional : 0101244705

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Murid Tingkat /Kelas : IV ( empat )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 87 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten/Kota : Ambon
Provinsi : Maluku
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 24 September 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : Ramli Uwen
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Refan Zulvikar Uwen


NISN : 0101244705
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 87 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten/Kota : Ambon
Provinsi : Maluku
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 24 September
2019
Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

RAMLI UWEN

Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali
1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 24.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Ayu Nur Aziza
Nomor Induk Siswa Nasional : 0104600837

Jenis Kelamin : Perempuan

Murid Tingkat /Kelas : IV ( empat )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Banabungi
Kecamatan : Pasar Wajo
Kabupaten/Kota : Buton
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 24 September 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah
( ……………………….. )
NIP :

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua :
Alamat :

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Ayu Nur Aziza


NISN : 0104600837
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat /Kelas : IV ( Empat )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Banabungi
Kecamatan : Pasar Wajo
Kabupaten/Kota : Buton
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 23 Oktober
2019
Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

RAMLI UWEN

Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 20.14 / SDN.62 / 19-20 / 2019

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : Hana Afiah Rohma
Nomor Induk Siswa Nasional : 0097534662

Jenis Kelamin : Perempuan

Murid Tingkat /Kelas : VI ( enam )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Gunung Sejuk
Kecamatan : Sampolawa
Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 13 November 2019
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah
( ……………………….. )
NIP :

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : ERNI DEWI
Alamat : Mardika

Orang Tua / Wali Dari

Nama : Hana Afiah Rohma


NISN : 0097534662
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat /Kelas : VI ( Enam )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Gunung Sejuk
Kecamatan : Sampolawa
Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 13 November
2019
Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

ERNI DEWI
Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 21.14 / SDN.62 / 19-20 / 2020

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : FEBI
Nomor Induk Siswa Nasional : 0081036078

Jenis Kelamin : Perempuan

Murid Tingkat /Kelas : VI ( enam )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Awainulu
Kecamatan : Pasar Wajo
Kabupaten/Kota : Buton
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 14 Januari 2020
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : WATI
Alamat : RIJALI

Orang Tua / Wali Dari

Nama : FEBI
NISN : 0081036078
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat /Kelas : VI ( Enam )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Awainulu
Kecamatan : Pasar Wajo
Kabupaten/Kota : Buton
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 14 Januari
2020
Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

WATI
Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 22.14 / SDN.62 / 19-20 / 2020

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : RISKIAN RAMADAN
Nomor Induk Siswa Nasional : 0117051913

Jenis Kelamin : Laki-laki

Murid Tingkat /Kelas : II ( dua )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Hendea
Kecamatan : Sampolawa
Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 05 Februari 2020
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : ASRIN
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : RISKIAN RAMADAN


NISN : 0117051913
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat /Kelas : II ( dua )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Hendea
Kecamatan : Sampolawa
Kabupaten/Kota : Buton Selatan
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 05 Februari
2020
Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

ASRIN
Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 22.14 / SDN.62 / 19-20 / 2020

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : PUTRA RAFLIN SEPTIAN
Nomor Induk Siswa Nasional : 0113591353

Jenis Kelamin : Laki-laki

Murid Tingkat /Kelas : II ( dua )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Kombeli
Kecamatan : Pasar Wajo
Kabupaten/Kota : Buton
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 05 Februari 2020
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : LIDYA WATI
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : PUTRA RAFLIN SEPTIAN


NISN : 0113591353
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat /Kelas : II ( dua )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Kombeli
Kecamatan : Pasar Wajo
Kabupaten/Kota : Buton
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 05 Februari
2020
Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

LIDYA WATI
Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali

1 0 1 2 1 6 0 0 2 0 5 3

Format M – 14
Sekolah Dasar Negeri
Alamat : Batu Merah

PEMERINTAH KOTA AMBON


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 62 AMBON

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : 22.14 / SDN.62 / 19-20 / 2020

Yang bertanda Tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri 62 Ambon
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten / Kotamadya : Ambon
Provinsi Dati I : Maluku
NPSN : 6 0 1 0 3 2 3 7
Menerankan bahwa :
Nama : REGAN
Nomor Induk Siswa Nasional : 0098904916

Jenis Kelamin : Laki-laki

Murid Tingkat /Kelas : III ( tiga )


Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah Ke Salah Satu Sekolah Dasar
Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Kombeli
Kecamatan : Pasar Wajo
Kabupaten/Kota : Buton
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan atas Permohonan Orang Tua.
Bersama Ini Kami Sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang Bersangkutan
dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.
Ambon, 05 Februari 2020
Kepala Sekolah

Ny. Hj. R. Rumain, S.Fil


NIP : 19610228 198102 2 001

Setelah Anak Tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan
lembaran
Kedua dikirim kembali kepada kami.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….


Status Sekolah : …………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kab. / Kodya Dati II : …………………………………………………………………….
Provinsi Dati : …………………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………………….
…………………………..
Kepalah Sekolah

( ……………………….. )
NIP :

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 62
Ambon
Kecamatan Sirimau
Di
AMBON
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama Orang Tua : WA ANI
Alamat : Batu Merah

Orang Tua / Wali Dari

Nama : REGAN
NISN : 0098904916
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat /Kelas : III ( tiga )

Mengajukan Permohonan Pindah Belajar Anak Bersangkutan diatas ke


Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Kombeli
Kecamatan : Pasar Wajo
Kabupaten/Kota : Buton
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Dengan alasan : Ikut Orang Tua
Demikianlah Surat Permohonan ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, 05 Februari
2020
Hormat Kami
Orang Tua / Wali Murid

WA ANI
Catatan :
- Di buat rangkap 3 ( Tiga )
- Lembar Pertama untuk Lampiran Keterangan Pindah
- Lembar Ke Dua untuk Arsip Sekolah
- Lembar Ke Tiga untuk Orang Tua / Wali